外源性肺表面活性物质治疗新生儿胎粪吸入综合征的效果观察

2014-03-24王胜辉朱蕴高永荣等

中国当代医药 2014年6期

王胜辉　朱蕴　高永荣等

[摘要] 目的探讨外源性肺表面活性物质（PS）治疗新生儿胎粪吸入综合征（MAS）的效果。方法将本院NICU收治的40例MAS随机均分为治疗组和对照组，两组均采用相同的综合治疗方法，治疗组在此基础上加用外源性PS。结果治疗组机械通气时间、氧暴露时间及住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组死亡、气漏、败血症、呼吸机相关性肺炎的发生率较对照组明显低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论外源性PS治疗MAS效果显著，可以降低患儿的病死率及并发症，减轻临床症状，值得临床推广应用。

[关键词] 肺表面活性物质；新生儿；胎粪吸入综合征

[中图分类号] R722.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（c）-0029-03

儿科临床工作中，发现新生儿胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）发病率较高，重症MAS易出现低氧血症、酸中毒、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of newborn，PPHN）等，死亡率极高，重症MAS常须用机械通气治疗。本院应用外源性肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）联合机械通气治疗MAS，效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2013年1月本院NICU收治的40例MAS，均符合其诊断标准[1]。除外复杂先天性心脏病，先天性膈疝，气管食管瘘等先天畸形。其中，男22例，女18例；胎龄37～42周32例，>42周8例；出生体重2.5～4 kg 36例，>4 kg 4例；剖宫产8例，自然分娩18例，产钳助产14例；合并缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy， HIE）6例，低血糖8例，低钙血症10例，红细胞增多症2例，均有羊水被胎粪污染或出生时皮肤被胎粪污染，X线胸片示两肺不均匀颗粒状或片状阴影，或节段性肺不张，生后0.5～12 h入院。入院时测血气分析：pH<7.25，动脉血氧分压（PaO2）<6.67 kPa，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>6.67 kPa，均须用机械通气治疗。将40例患儿随机分为治疗组和对照组各20例，两组的性别、胎龄、出生体重、合并症等基本资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患儿均于入院时给予气管插管，气管冲洗，机械通气，合理应用抗生素，保证热量供应，维持水电解质及酸碱平衡，维持正常血糖及血气。治疗组在入院后先予气管插管，清理呼吸道，吸净胎粪，再将PS（牛肺表面活性剂，北京双鹤制药生产）70 mg/kg气管内快速注入，面罩气囊加压通气1 min，使之快速均匀弥散，注入后6～8 h不吸痰（PS最好在生后6 h内供给），然后接上呼吸机进行机械通气，根据患儿的临床表现及血气分析调整呼吸机参数。全程监护两组患儿的生命体征，记录机械通气时间、氧暴露时间及住院天数，并记录两组患儿气漏、败血症、呼吸机相关肺炎的发生率。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械通气时间、氧暴露时间及住院天数的比较

治疗组机械通气时间、氧暴露时间及住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3 讨论

MAS系胎儿在宫内或分娩过程中缺氧，胎粪排出，胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞、肺泡表面活性物质失活和肺组织化学炎症，生后不久出现呼吸窘迫，同时伴有其他脏器受损的一组综合征。本病多见于足月儿和过期产儿，重症MAS可并发红细胞增多症、低血糖、低钙血症、HIE、多器官功能障碍及肺出血，多伴有PPHN，严重者可出现休克和心力衰竭，死亡率较高。最近的国外流行病学调查报道MAS的病死率为3%～12%[2]，而我国MAS占住院新生儿呼吸系统疾病的3.6%[3]，所致的呼吸衰竭占新生儿呼吸衰竭的9.5%[4]，MAS是导致新生儿呼吸衰竭及死亡的主要疾病之一。吸入肺内的胎粪对肺有以下损害：①胎粪内含有胆固醇、自由脂肪酸、胆红素、胎毛、胎儿肠道的脱落细胞和其他杂质，可损伤肺组织，并抑制PS的活性或阻塞各级支气管或肺泡，引起肺不张或肺气肿；②肺不张使肺泡通气/血流降低，导致肺内分流增加，产生低氧血症；③胎粪吸入后3 h即有细胞超微结构的炎症损伤改变，炎症反应可使肺泡毛细血管通透性增加，蛋白渗出，表面活性物质合成和分泌减少，肺血管内皮损伤，出现肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺损伤表现，而肺水肿、肺出血使缺氧加重[2]；④肺损伤后释放出细胞因子或介质，引起肺部炎症反应，又增加细胞因子或介质的释放，加重炎症反应，形成恶性循环；⑤胎粪性炎症不易修复，又易发生继发感染，促炎和抗炎两者不易取得平衡，加上治疗中常需高浓度氧吸入，氧流速快，压力高，又可产生气压伤，产生气漏，修复和损伤反复出现，使病程迁延，造成慢性肺损伤。本研究结果显示，治疗组机械通气时间、氧暴露时间及住院天数均短于对照组，死亡、气漏、败血症、呼吸机相关肺炎的发生率较对照组明显低，两组间差异有统计学意义（P<0.05），说明外源性PS治疗MAS效果显著，可以降低患儿的病死率及并发症，减轻临床症状。据临床报道应用机械通气联合PS治疗MAS可以明显提高疗效和安全性[5]。分析PS的作用机制为：①增加PS代谢池，减少蛋白渗入肺泡间隙，拮抗胎粪抑制的PS合成与分泌；②减少由于正压通气和高氧暴露导致的肺和气管损害；③下调核因子κB（NF-κB）的表达和调节由促炎因子（白介素1、6、8、10和肿瘤坏死因子等）诱发的化学性炎症反应[6]。极高PS能拮抗胎粪中胆固醇、游离脂肪酸和胆红素等物质的抑制作用，改善气体交换功能，减轻肺损伤[7]。外源性PS有抑制炎症反应，减轻肺损伤，有可能通过调节VEGF的水平改善血管内皮的通透性，减轻肺水肿从而提高肺顺应性，降低肺阻力改善肺功能[8]。PS用于NRDS的替代治疗，其有效性已得到新生儿学界的广泛认可。近年来，已拓展应用到MAS、重症肺炎、肺出血等的辅助治疗[9]。对以下情况应考虑诊断MAS：①有围生期窒息史；②羊水有胎粪污染或出生时皮肤有胎粪污染；③生后不久即出现呼吸困难、青紫；④X线胸片显示肺部颗粒或片状阴影[10-11]。对胎粪污染的新生儿，应放入NICU，严密观察病情变化，监测呼吸、心率、体温、血压、尿量、经皮测血氧饱和度、血气分析、血糖、电解质等，对重症MAS关键在于及早予气管插管，气管冲洗，吸净胎粪，生后6 h内应用PS，机械通气，保证热量供应，维持正常循环，维持血气、血糖及电解质正常，合理应用抗生素，这样才能提高重症MAS的抢救成功率，降低MAS病死率。

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（收稿日期：2013-12-05 本文编辑：郭静娟）