住院医师规范化培训项目的财政支出绩效评价

赵霞

摘要：从绩效评价的政策依据、财政支出经费评价内容、评价的各级指标方法和评价等次标准与结果等，对近两年住院医师规范化培训财政支出项目进行绩效评价；阐述了培训基地与培训管理、培训学员与考核目标的项目实施效果及考核；对财政支出项目的绩效评价，从不断完善与规范管理、加大资金监管和审核和评估住院医师专业水平几方面进行思考与建议。

关键词：住院医师规范化培训 财政支出 评价

根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“建立住院医师规范化培训制度”的要求，以及国家卫生部、浙江省卫生厅的住院医师规范化培训相关规定，杭州市成为全国首批开展试点的省市之一，从2010年9月起全面启动，在市属二级以上公立医疗机构，实施“统一组织、统一规划、统一管理、统一标准、统一考核”的住院医师规范化培训制度。2011年至2012年两年时间内，市级财政安排杭州市住院医师规范化培训的专项经费共计1228万元，主要用于住院医师规范化培训学员、培训基地的经费补助和日常培训管理、基地评审、认定、培训考核等工作。目前已完成2011至2012年度的住院医师规范化培训工作，并于当年对本市培训基地及学员进行考核。为进一步健全与完善住院医师规范化培训制度，总结经验教训，经杭州市财政局认定的评价机构和杭州市卫生局科教处等相关部门共同商讨，制定住院医师规范化培训专项项目绩效评价指标，对2011年～2012年实施的财政支出项目开展绩效评价。

一、项目绩效评价方法与结果

（一）绩效评价的政策依据

项目以省财政厅《浙江省财政支出绩效评价实施意见》、市政府办公厅《关于印发〈杭州市财政支出绩效评价办法（试行）〉的通知》、市财政局《关于印发《杭州市财政支出绩效评价实施办法》的通知》、《关于开展财政支出项目预算绩效目标管理试点工作的通知》、市卫生局、市财政局《关于杭州市住院医师规范化培训学员和培训基地经费补助办法的通知》等文件精神为指导，参照浙江省住院医师规范化培训实施办法与实施细则、住院医师规范化培训基地认定办法及管理办法、住院医师规范化培训标准（培训手册）和助理全科医师规范化培训方案、助理全科医师规范化培训登记手册和助理全科医师规范化培训考核手册（2011版）等。2010年，市卫生局在《实施方案》、《暂行规定》及《经费补助办法的通知》基础上，制定《杭州市临床住院医师规范化培训考核办法（试行）》。2011至2012年度，结合住院医师规范化培训的年度考核结果，市卫生局对考核办法又进行了修订。

（二）财政支出经费的评价内容

杭州市财政每年对培训基地和培训学员为一次性经费补助。2011年住院医师规范化培训经费已到位资金413.02万元，实际使用资金408.56万元；2012年住院医师规范化培训经费已到位资金815.44万元，实际使用资金815.08万元。其中，培训基地资助经费主要用于教学补助、教学设施的配置与改善、师资队伍建设、轮训质量检查、教学管理等。各医院每年10-11月将培训学员实际补助经费汇总表和培训基地实际补助经费汇总表报送市卫生局，同期，市卫生局统一组织考核，最后根据考核结果按规定予以下拨。绩效评价的主要内容包括住院医师规范化培训专项经费的落实到位；专项经费的实际使用；管理制度建设、执行落实等经费管理；考核内容、考核方法、日常工作经费的使用；培训组织管理体系建设、机构的建立健全和执行落实；经费计划用途、预期使用进度及主要的经济和社会效益；经费使用后的实际状况与绩效目标对比；对经济社会的综合影响等。预期目标是把建立长效的住院医师规范化培训制度，作为贯彻落实国家医改方案的基础性工作和公立医院改革重点内容之一加以推进，全面提升临床医师队伍业务能力，努力培养一批基本理论扎实、专业知识面较广、临床实践能力较强、外语水平较高的青年业务骨干，为全市构建医疗服务体系建设提供技术支撑。

（三）绩效评价各级指标和方法

绩效评价采取定性考评与定量考评相结合、业务考评与财务考评相结合的方式，定性考评是对项目支出所产生的社会效益进行考核，进而反映投入与产出的因果关系以及同其他因素的相关性。定量考评是通过收集有关指标数据，并按照一定的方法与确定的目标进行比较，以反映支出效益的实现情况。住院医师规范化培训财政支出项目共设置一级、二级、三级评价指标。一级指标以业务指标和财务指标两大类组成，业务指标中的二级包括目标设定情况、项目完成程度、组织管理水平、社会效益4项；财务指标中的二级包括资金落实情况、实际支出情况、会计信息质量和财务管理状况4项。三级指标系具体评价指标，包含在业务指标中有11项内容，包含在财务指标有8项内容（表1、表2）。评价采用现场调查法，设计住院医师调查问卷百余份，在市卫生局协助下由绩效组成员在抽取的医院中，随机对培训过的住院医师进行问卷发放和回收。根据问卷情况，统计住院医师规范化培训工作的满意度、完成率等，征询问题、意见和建议。通过历史比较法，根据市卫生局统计的相关数据与增长比率，对住院医师规范化培训工作完成及增长情况进行评分比较。

（四）绩效评价等次标准与结果

总分值为100分。其中业务指标分数为72分，财务指标分数为28分。综合得分=业务指标得分+财务指标得分，评价根据业务指标得分×70%+财务指标得分×30%=综合得分的公式计算。评价等次系总分≥95分以上为“优秀”；85≤总分<95分为“良好”；60≤总分<85分为“合格”；总分<60分为“不合格”。通过各项指标的评价标准和对原始分值的折算，本次综合得分90.23，评价等次为良好（表1、表2）。

二、项目阶段性实施效果与考核

项目启动后，按照相关制度和要求，每年度分别对住院医师培训基地和培训学员进行考核。

（一）培训基地与培训管理

培训基地作为住院医师提高临床能力为主的系统和规范培训的场所，在整个住院医师规范化培训项目中占有举足轻重的地位。为此，市卫生局制定《杭州市住院医师规范化培训基地标准（试行）》，通过系列申报与评审，于2010年8月公布首批杭州市7所市级医院共87个住院医师规范化培训基地。同时，经与浙大医学院附属二院、附属妇产科医院和儿童医院协商，同意接收我市培训学员在三年周期内，进入该三家医院相应的培训基地，参加为期6个月至1年不等的培训。

培训基地的组织管理考核，主要是制定、落实带教和出科考核制度及培训计划，指导和督促住院医师相关医疗活动完成记录、医疗质量、科教完成情况等内容。分为平时考核和年度考核。平时考核由培训基地所在医院的科教管理部门组织，结合杭州市住院医师规范培训专家委员会、专家小组和联络办公室的抽查，作为平时考核评价依据，占考核总分40%；年度基地考核由市卫生局和培训基地所在医院共同负责，占考核总分的60%。考核结果分为优秀、良好、合格和不合格四档。

2011年度和2012年度培训基地考核结果：依据制定的考核办法和年度考核方案，对市级87个和省级三家附属医院的培训基地进行考核，所有基地均达到合格。从出科考核形式和内容，带教老师责任心和专业素养、日常考核管理、收治疾病数量和种类等方面，组织学员开展满意度测评，主要结果反映培训基地管理方面，在制度建设、出科考核要求、学习的组织等应进一步健全、规范和加强；带教师资的责任心、沟通能力、技能操作培训等有待改进和提高。2012年度较2011年度，各培训基地的满意度总体上升。

（二）培训学员与考核目标

住院医师培训学员在完成三年的培训后，能熟练掌握本学科和相关学科的基础知识、基本理论和基本技能，具有较强的临床思维能力，能独立和基本正确地承担对各科常见病和多发病的诊断和处理，并具备一定的自学和科研、教学能力。通过省市组织的阶段考核，取得《临床住院医师规范化培训合格证书》。

培训学员主要考核其政治思想和医德医风、培训出勤情况、培训计划完成情况、诊治或参与诊治病种、病例数、技能操作、病历质量等内容。该考核分日常考核（月度考核）、出科考核和年度考核。月度考核结果分合格和不合格二档；出科考核和年度考核结果分优秀、良好、合格和不合格四档。考核结果作为年度经费补助的依据，出科考核成绩占40%，年度考核占60%。年度考核按实际完成一年的轮训时间计算，即2010年9月始，至2011年8月底止，依此类推。年度考核由三部分组成：基本情况占总分40%、统一理论占20%、统一临床技能占40%。

2011年度和2012年度培训学员考核结果：参加考核人数分别为123、233人，评出优秀学员分别为6名、12名；良好学员分别为12名、25名；合格学员分别达104名、196名。2011年仅1名不合格学员，2012年度考核结果合格者比上年明显上升。

三、对财政支出项目绩效评价的思考

（一）不断完善与规范管理，提高资金使用效率

住院医师规范化培训经费补助项目主要为培训学员和基地经费补助。学员经费补助主要通过学员人数和考核结果进行发放，一般都能按规定如数如期到位。但培训基地经费补助则根据完成的每学员实际人数，再按照每月300元标准进行补助，如此必须到年末才能确定金额。因此出现经费跨年使用等不符合相关规定的情况。以目前对培训基地的项目经费核拨标准，应要求阶段内或几年范围有效合规使用，切实发挥财政资助作用和使用效率，提升基地的硬件设施改善和教学质量。

（二）加大资金监管和审核，促进资金合理安排

住院医师规范化培训项目是一项长期的系统工程，财政支出呈逐年增加趋势，从2010年至今，已经招录共838人参加杭州市住院医师规范化培训。为此，应进一步明确部门职能责任，重视培训统计数据的收集与积累，定期进行财务分析，达到降低行政成本、提高社会与经济效益、促进培训基地长效而有序运行的目标。补助金额较大的基地，专项经费使用范围、财务核算和监督审核，有待进一步规范和加强管理。对住院医师规范化培训项目专项补助经费，应设立统一、独立的明细科目核算，便于区别于其他项目经费。专项经费使用的摘要尽可能准确、附件齐全，有利于不同财务项目的归集与核算，以及财政支出资金的合理安排。

（三）评估住院医师专业水平，真实反映实施效果

建立住院医师规范化培训制度的直接目的，是提高临床医生专业技能素质，因此，评估住院医师的专业技术水平，是反映政策实施效果和财政资金扶持作用的最重要内容。应注重从规范带教老师方面提高培训的规范性，强化对带教导师的培训和资格确认，建立师资培训认证制，从提高带教老师的带教能力出发改善培训效果。目前，对住院医师的考核评价体系也过于简单，应采取笔试、口试、操作、情景模拟等多种方式，包含日常考核、出科考核、年度考核和结业考核等多种类型，实施多时段、多工具、多教师的多元化评估。可借鉴上海等地住院医师规范化培训评估方法，抽样评估培训学员在反应层、学习层、行为层和结果层的变化。

参考文献：

[1]杭州市卫生局.杭州市住院医师规范化培训文件汇编.2010

[2]唐檬，刘文彬，赵列宾.上海市住院医师规范化培训效果的初步评价[J].中国卫生资源.2013（16）2：101-103

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