彩色多普勒超声在产后并发下肢静脉血栓防治中的应用

黄慧芹 汪萍 陈硕 范丽琴

下肢静脉血栓是分娩后、剖宫产术后较为严重的并发症之一。主要表现为不同程度的下肢肿胀、疼痛、血运障碍、活动受限、浅静脉曲张，严重者血栓脱落引起肺动脉栓塞，危及生命。彩色多普勒超声检查能可靠地检出和定位血栓的形成及范围，同时是一种无创、有效、可靠的方法，对下肢静脉血栓形成的早期诊断、及时治疗和预后有极其重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年3月～2013年12月在广州市白云区人民医院阴道分娩或行剖宫产术后出现大腿根部股三角区及股内侧疼痛，小腿部疼痛，Homan 征、Luke 征阳性，下肢局限性或弥漫性肿胀（特别是单侧肢体肿胀），部分皮肤苍白、浅静脉曲张、活动受限，或出现难以解释的呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、头晕、低氧血症等症状，经彩色多普勒超声检查诊断为下肢深静脉血栓的23 例患者的临床资料进行回顾分析。患者年龄22～39 岁，平均（33.2±1.5）岁，病程2～35 d，其中阴道分娩1例，1 次剖宫产13 例，2 次剖宫产9 例。合并妊高征9 例，合并糖尿病或妊娠期糖耐量异常4 例，孕前有口服避孕药或曾用激素治疗史者14 例，孕前BMI 指数＞25 者3 例，23 例孕妇产前均行凝血功能检查或血液流变学检查，其中12 例指标异常。

1.2 方法 选用仪器为GE LOGIQ e，ACUSON SEQUOIA 512，GE S 8 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7～12 MHz。速度调节选用低速血流，能较好地显示下肢静脉内血流充盈状况。平卧位检查髂外静脉、股总静脉、大隐静脉汇入段、股浅静脉和股深静脉近段；下肢外展外旋，膝关节略弯曲，检查腘静脉、胫后静脉；膝关节屈曲检查胫前静脉；俯卧位检查腓肠肌静脉。二维图像观察管腔内径、管壁情况，有无血栓以及血栓的位置、范围以及血栓的回声特点。必要时向上追踪至髂总静脉及下腔静脉。用彩色多普勒血流显像观察管腔内血流充盈情况及血流方向等。用脉冲多普勒观察频谱，检查时采用平静呼吸和乏氏动作相结合，或通过探头加压试验和远端肢体挤压法，观测有无反流，测量反流时间，判断静脉瓣功能。同时与健侧对比检查。

2 结果

本组共23 例患者。双下肢静脉血栓形成1 例，左下肢单侧血栓19 例，右下肢单侧血栓3 例。小腿静脉栓塞3 例，左下肢完全性栓塞1 例。其中1 例剖宫产后4 d 右下肢深静脉主干血栓形成合并胸闷、呼吸困难等症状的患者心脏彩超提示右肺动脉血流稀疏，转送上级医院，追踪病例，外院确诊肺栓塞。本研究组病例通过彩色多普勒超声诊断血栓形成，根据形成的时间分为急性期、亚急性期和慢性期[1]。急性期管腔内径增宽，完全性栓塞管腔内充满实性低回声，探头加压不消失。CDFI：管腔内无血流信号显示。频谱多普勒显示血栓近端血流信号增强或消失，远端静脉频谱变为连续性，失去相性改变。不完全性栓塞表现为管腔内径增宽。CDFI：血流信号形成“轨道”征。亚急性期管腔内径增宽，附壁血栓回声稍增强，血栓长度缩短。CDFI：血流信号变细、稀疏。慢性期表现为静脉内径增宽不明显，管壁增厚，回声增强，管腔内见条索状斑片状较强回声，或伴有瓣膜增厚、活动僵硬，深静脉主干周边侧支循环形成。CDFI：血流缺乏自发性、时相性。对乏氏实验缺乏反应或挤压远端试验血流加速不明显或不加速。除转院的肺栓塞患者外的22 例，经溶栓抗凝及使用血管活性药物后，临床症状均明显改善，疼痛基本消失，患肢肿胀减轻。复查双下肢静脉彩超，提示深静脉不同程度再通。

3 讨论

下肢深静脉血栓的发生主要与患者分娩后血液的异常凝结有关。深静脉血栓的主要形成因素有3 个：静脉内膜损伤、血流缓慢、血液呈高凝状态[2]。妊娠期子宫增大压迫下腔静脉致盆腔静脉回流受阻，血流缓慢，在瓣窦内形成涡流，引起白细胞黏附分子表达，白细胞黏附迁徙，促使血栓形成。妊娠期间产生大量雌激素，促进肝脏产生各种凝血因子，体内的纤维蛋白酶增加，加重血液凝集。生产过程中的血管损伤、出血，一方面引起继发性凝血功能增强，另一方面引起炎性细胞分泌的白介素-1 和肿瘤坏死因子，损伤血管内皮，激活外源性凝血系统。同时分娩过程中失血、术后禁食、补液量不足均可导致体内脱水，血液浓缩。高血压、贫血、高血糖、高血脂等因素均使血粘度增加，增加血栓形成的风险[3]。血液高凝状态是深静脉血栓形成最直接的原因[4]。分娩后产妇因怕痛，长时间处于卧床状态，下肢静脉血流缓慢。本研究组23 例患者中1 例是阴道分娩，其余22 例均为剖宫产分娩。剖宫产术中麻醉和术后镇痛，使麻醉平面以下的静脉血管扩张，血液瘀滞，加速静脉血栓的形成。

下肢深静脉血栓的诊断可选择彩色多普勒超声、静脉造影、CT 或MRI，但MRI 费用较高且有放射性。彩色多普勒超声作为一种无创性检查，能快速可靠地检出静脉血栓的形成，准确提供某一静脉段的功能信息，能动态观察血栓的变化，特别是用药后再通情况。对妊娠期或产后出现下肢静脉内云雾状回声的患者，表明患者存在不同程度的高凝血状态或血栓前状态，结合D-二聚体、纤维蛋白原(Fib)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原标准化比率(PT-INR)、凝血酶原比率(PT-ratio)、活化部分凝血活酶比率(APTT-ratio)等各项凝血指标，密切监测血栓的发生。云雾样回声既可以出现在血栓侧肢体静脉内，也可以出现在对侧肢体静脉内，双下肢静脉要同时扫查。彩色多普勒超声检测到下肢静脉内云雾状回声有助于血液呈高凝状态或血栓形成早期的患者的及时抗凝治疗。孕前BMI 指数＞25、有剖宫产史、孕前有口服避孕药或曾用激素治疗者，既往有静脉曲张、静脉血栓、结缔组织病、血小板增多症等病史，妊娠合并高血压、糖尿病、妊娠期糖耐量异常、凝血功能异常。有以上高危因素的产妇，产前产后均需密切观察。报道显示，妊娠血栓栓塞的发生率是1‰，半数出现在产前，另一半出现在产褥期[5-7]。彩色多普勒超声无创、快速、可靠，是检测的首选方法。一旦发现有血栓形成征象，临床应尽早处理。对于突发的或难以解释病因出现呼吸困难、胸痛、咯血、休克、低血压、低氧血症的患者，要高度怀疑肺栓塞可能。有研究显示，90%左右的PTE 与DVT 血栓脱落有直接联系，特别是右下肢静脉血栓[8-9]。超声心动图观察到肺动脉主干、左右肺动脉内实性低回声或表现为肺动脉增宽、右心扩大、右室壁增厚等间接征象，结合下肢静脉彩色多普勒检查、心电图、动脉血气分析、血液流变指标、肺增强CT 可作鉴别诊断。

因此，彩色多普勒超声可作为诊断下肢静脉血栓的首选方法。对于深静脉血栓的早期发现，能及早进行手术或溶栓、抗凝治疗，防止血栓脱落造成肺栓塞和严重的下肢静脉瓣功能不全综合征的发生有着重要作用，为临床选择治疗方案、评价疗效及判断预后提供了可靠依据。

[1]邱思花,叶明星.彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓早期诊断中的应用价值[J].安徽医药,2014,18(1):86-89.

[2]彭志平,林云.彩超对下肢骨折术前深静脉血栓筛查的意义[J].中国超声医学杂志,2013,29(2):167-169.

[3]朱晔,程晓玲,王素梅，等.下肢深静脉血栓形成的彩色多普勒超声诊断[J].哈尔滨医科大学学报,2011,45(3):291-292.

[4]蔡永秋,魏达友,巫朝君，等.下肢深静脉血栓彩色超声影像探讨[J].当代医学,2009,15(21):1-2.

[5]王艳华,王涌臻.探讨彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓诊断中的应用价值[J].当代医学,2013,19(14):104-105.

[6]Zwiebel WJ，Pellerrito JS.血管超声经典教程[M].5 版．北京：人民军医出版社，2008：270-275,244-245.

[7]蒋米尔,张培华.临床血管外科学[M].3 版.北京：科学出版社,2011: 629-630.

[8]戴国亮，罗玉华.产后下肢深静脉血栓形成21 例分析[J］.现代妇产科进展，2001，10（2）：152.

[9]孙平,董典宁.妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病20 例临床分析[J].中华妇产科杂志,2011,46(12)：911-916.