VSD 治疗腰臀部神经纤维瘤切除术后 皮下积液组织坏死1 例报道
2014-03-23张焕新马亮安崇马德涛
张焕新 马亮 安崇 马德涛
神经纤维瘤病是肿瘤外科临床并不常见的一种遗传性疾病。针对其腰臀部的象皮肿样增生的对治疗方法而言,以往多在普外科或骨科进行治疗,现在整形外科手术治疗是目前所采取的主要手段。手术后的并发症中通常以创腔内出血引起失血性休克以及中期出现的皮下积血、积液和皮瓣坏死等病变为主,术中及术后失血已经让大家有了高度重视。但术后皮下组织的积血、积液和皮瓣坏死情况并未引起足够重视,发生率较高,从而增加了患者的住院时间和痛苦。处置不当甚至可引起败血症皮肤大面积缺损等严重合并症。对于其积液以及组织坏死、缺损创面的治疗一直是困扰着肿瘤外科领域的难题,以往处理方法一般采用加强换药、伤口引流等方法,待创面情况好转后二期行植皮、皮瓣转移等方法覆盖创面,其方法耗时长,患者负担重,住院费用高,医务工作者工作量大且容易引起患者不满引起纠纷。自从负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)应用于创面修复以来,其加速了创面的愈合时间。经冲洗及负压吸引可有效去除创面及腔隙坏死组织或分泌物减少感染等并发症,当前已在外伤软组织缺损中被广泛推广应用。这种治疗方法得到患者及医务工作者的良好评价[1]。虽然近年出现在乳腺癌术后采用VSD 既负压封闭引流治疗,但在神经纤维瘤病患者术后皮下积血、积液和皮瓣坏死处理中的应用还未见文献报道。
2013年6月吉林市第二人民医院于收治神经纤维瘤病患者1 例,腰臀部行手术治疗,术后出现创面下积血、积液及组织坏死。经VSD 两次治疗取得满意效果,结合文献学习,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 某男,43 岁,15年前行腰臀部神经纤维瘤手术,术后病理明确诊断,术后7年再次原位复发。肿物逐渐增大,肿物约60 cm×50 cm×50 cm 大小由腰部向双大腿后方赘生生长,右臀部增大较左侧明显。患者于全麻下行腰臀部神经纤维瘤术扩大切除术,皮瓣切口设计为弧形两端位于臀部,顶端位于腰部的双蒂皮瓣,切口长约80.0 cm 向上下方行肿物大部分塑形切除。留置引流管2 枚,3 d 后拔除。术中及术后输血共4600 mL,术后15 d,拆除缝线发现皮瓣边缘发黑坏死,裂开。皮瓣漂起,皮瓣下较多陈旧血及积液伴有发热及创口异味。
1.2 材料 负压引流术VSD 材料由武汉维斯第医用科技有限公司生产并提供。
1.3 方法 完善各项检查,行术前评估,入手术室在全麻下俯卧位行腰臀部清创,VSD 引流术。手术过程主要如下:首先进行创面彻底的清创,清除创面失活的皮肤,皮下以及深筋膜等,可见灰白色皮下神经纤维瘤组织,行修剪时要薄厚适中,既保证创面的血运;又不要遗留太厚的肿瘤组织,清创后行电刀仔细止血。先给予双氧水冲洗,然后反复行碘伏盐水及大量生理盐水冲洗,直至创腔内无坏死物,无明显活动出血。擦洗干净创缘血迹,酒精清洁干燥创缘,这样可以有利于透明膜与软组织的粘贴,创面约60 cm×50 cm,修剪VSD 材料4 块,确保不遗留死腔,周缘缝线间断固定;据创面情况决定出口4 处,分别三通管连接,贴膜将VSD 海绵与创缘干燥清洁组织密封沾贴,见沾贴好后接通负压,检查负压引流装置密闭良好,周缘不漏气,并调整负压至80~130 kPa。可看见敷料收缩,手触变硬,引流管形状清晰可见并有液体引流出。每天定时生理盐水冲洗,观察负压装置有否漏气,引流是否通畅,引流液量、色及质的改变,行敏感抗生素抗感染治疗。
2 结果
患者清创VSD 术后10 d 拆开检查;创面肉芽生长良好,但皮肤边缘仍有部分坏死,创腔较大约30.0 cm×20.0 cm,再次使用VSD 治疗,术后10 d 拆开检查,创面情况良好,肉芽新鲜,创腔明显减小约6.0 cm×6.0 cm,行拉拢缝合,至15 d 拆线时,创缘皮肤约2.0 cm×2.0 cm 坏死,经换药完全愈合出院,随访6 个月以上,患者腰臀部切口愈合良好,切口周围无肿瘤复发。
3 讨论
Ffiedfich 于1882年首次完整地描述了I 型神经纤维瘤,成人发病率大约为1/3500,与种族和性别没有明显差异[2]。它是常染色体隐性遗传病,与牛奶咖啡点、斑点、皮肤神经纤维瘤、丛状神经纤维瘤、骨质缺陷、色素虹膜错构瘤和中枢神经系统肿瘤有关联[3]。在神经纤维瘤病的治疗中,腰臀部的整形外科手术治疗是其主要治疗手段。手术过程中由于创面大,肿瘤组织呈象皮肿样改变,其血窦样组织血管弹性差等特点,决定了患者术中及术后均出血较多。常常引起几千甚至上万毫升的血液丢失,以至于有条件的医院行术前血管造影介入栓塞主要供血血管,术前自体血搜集及术中血液回输等技术应用减少出血。然而皮肤神经纤维瘤组织位于皮肤及皮下层,切除时皮瓣较厚则肿瘤组织遗留较多,不能起到良好的塑形效果;皮瓣较薄又影响血运,导致皮瓣远端皮肤缺血坏死。所以在腰臀部神经纤维瘤术后很多患者出现术后形态不佳及皮瓣下积血、积液引起组织坏死以及皮瓣远端皮瓣坏死的情况。其中皮瓣下积血积液、组织坏死感染可以引起败血症,肾功能衰竭,是其重要的术后并发症之一。是每一个管理过神经纤维瘤患者的临床医生所面临的难题。
以往神经纤维瘤病患者行切除后创面闭合多通过整形外科治疗方法原位缝合或者通过进行瘤体表面皮片回植,扩张皮瓣转移,以及邻近皮瓣转移。手术后出现皮瓣下积血、积液,组织坏死感染的并发症,多需经漫长换药稳定创面,然后再植皮或拉拢缝合使创面愈合。在治疗过程中患者的感染情况多随之发生,甚至形成败血症危及生命。如果创面较大,创腔较深则有创面皮瓣边缘不断缺血坏死,以至于皮肤及皮下组织缺损持续增大,组织渗出面积大引起低蛋白血症及感染风险。
用于治疗四肢软组织创面感染VSD 技术既负压封闭引流技术是由德国创伤外科Fleischmann 博士在1992年首创,并取得良好效果。于1994年由裘华德等率先引进我国并逐渐在国内推广使用 。其机制主要是:由于其密闭性使创面紧密闭合,防止死腔形成;可以促进新生血管进入创面,刺激肉芽生长,可以充分引流,防止组织坏死物的聚集引起继发感染,可以减轻水肿,减轻感染,抑制细菌的生长,可以激活多种生长因子,能够加快创面的愈合。
在VSD 技术使用时应注意以下几点:(1)严格把握使用适应症,比如一些创面较小,无明显感染者,其不是最佳选择。(2)清创仍然是手术成功与否的基础和关键,VSD 的使用不能代替清创,因为如果清创不彻底,将存在大量坏死组织及死腔,导致VSD 敷料下感染积脓。坏死组织将引流管堵塞,最终导致治疗失败。当遇见诸如绿脓杆菌感染时,如VSD 敷料下出现黄绿色脓液,需据实际情况予结合庆大霉素持续冲洗控制感染甚至拆除VSD;适当注意预防厌氧菌感染也是必要的。持续负压引流期间应每天密切观察引流情况:如出现漏气、引流管堵塞、折叠、引流物量、色、质等变化时,应随时处理,以免影响治疗效果[5]。
综上所述,虽然仅1 例成功病例,随访时间较短,但当遇见神经纤维瘤病患者手术后出现皮瓣下积血积液、组织坏死感染的并发症时,及时选择VSD 引流技术可有效的封闭创面,快速肉芽生长缩小创腔,治疗感染;可大幅缩短患者住院治疗时间,降低了住院费用,减轻了患者的痛苦,减少医生工作量,减少患者创面进一步恶化。VSD 治疗腰臀部神经纤维瘤切除术后皮下积液组织坏死是一种值得使用的有效治疗方法。
[1]黄雄飞.真空封闭技术治疗开放性骨折合并的感染创面[J].中华创伤杂志,2002,18(10):27-29.
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[4]何家庆,付祥林.周围神经纤维瘤病的外科治疗[J].第三军医大学学报,1998,20(6):502-503,507.
[5]乔建国,武连生.创腔聚乙烯醇泡沫封闭式负压引流的应用和体会[J].医学新知杂志,1996,6(3):109-110.