结核性中耳炎9例临床诊治分析

帕丽达·木塔西

结核性中耳炎9例临床诊治分析

帕丽达·木塔西

目的 早期诊断，早期治疗，防止严重的听力损失及并发症的发生，以免漏诊，明确诊断及治疗。方法 选取9例结核性中耳炎患者，采取临床检查明确诊断后手术治疗和抗结核、支持治疗。合并有中耳胆脂瘤,或引流不畅、抗结核治疗无效者,全麻插管麻醉下行“右耳鼓室鼓窦探查术+乳突根治术”。结果 出院后续服抗结核药0.5～1年左右，门诊换药，随访结果显示患者病情痊愈，干耳，术腔均上皮化，无复发，面瘫完全恢复。结论 结核性中耳炎临床表现不典型，易误诊或漏诊，应引起临床医生重视，并给予及时诊断及治疗。结核性中耳炎合并面瘫等严重并发症时，应行手术清除中耳内炎性肉芽组织及死骨， 通畅引流，防止并发症，并于术后行常规抗感染治疗合并抗结核治疗。

结核性中耳炎；并发症；乳突根治术

结核性中耳炎是在医学临床中表现较少的病症。由结核杆菌感染所致，以受感染组织肉芽肿形成和细胞介导的过敏反应为特征的慢性细菌感染性疾病，继发于肺结核或胃肠结核[1]。近年来，其发病率在全球范围内都有不同程度的上升，尤其是肺外结核，对于此类病例的报道在许多的国家都有不同程度的报道[2]。本研究对9例结核性中耳炎患者临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2002年1月～2012年12月结核性中耳炎患者9例，其中男5例,女4例；年龄2～39岁。病程3个月～3年;误诊1例，7例双耳发病，2例单耳发病，单耳发病,既往均有耳漏史,黏脓性分泌物，耳痛合并同侧头疼。均有不同程度听力下降。专科检查:均为鼓膜紧张部穿孔,外耳道并鼓室肉芽3例,肉芽为苍白色或粉红色。听力学检查:8例患者听阈40～70 dB之间,均为传导性耳聋,1例患儿同龄小不配合检查听力。患者均经颞骨CT扫描,显示鼓室、鼓窦、乳突腔内软组织影,鼓室及乳突有骨质破坏,其中3例乳突腔内死骨形成,术前X线胸片示肺结核5例,外耳道肉芽组织病理学检查明确为结核,其余3例X 线胸片正常,术前均诊断为慢性化脓性中耳炎合并胆脂瘤。

1．2 误诊1例临床资料 患儿男性，2岁，哈萨克族，因右耳反复流脓伴消瘦3个月，颈部发现肿块，右侧面瘫1个月，以慢性中耳炎（胆脂瘤型）合并面瘫为诊断收入院。体检：营养差，精神差，颈部双侧可触及2～3个蚕豆大小皮下结节，表面不平，质地硬，可活动，颈软，无抵抗，皮肤弹性差，耳科检查:双侧耳廓无畸形,左外耳道通畅,右侧外耳道可见脓性分泌物，稀薄，呈黄色，有臭味，外耳道肿胀，鼓膜无法查出（患儿不配合查体），右侧额文消失，右侧鼻唇沟消失，右眼闭合不全，口角向左歪斜。入院后常规检查：血常规：白细胞46.0×109/L，血色素74 g/L胸片：考虑双肺1型结核（已钙化），乳突CT：右耳鼓窦炎，肉芽组织形成，请儿科会诊考虑淋巴瘤？建议转科治疗，转科后做骨髓穿刺：白细胞17血色素83 g/L，血细胞检查：类白血病反应，确诊为：（1）缺铁性贫血，类白血病反应；（2）右耳中耳鼓窦炎并周围性面瘫；（3）颌下淋巴结炎，治疗上给抗炎，支持，输血后患儿病情明显好转，颈部包块有所缩小，白细胞下降至17×109/L，除外恶性淋巴瘤转本科。

1．3 方法 误诊患者转科后病情平稳后在全麻插管麻醉下行“右耳鼓室鼓窦探查术”，术中发现外耳道后壁骨质破坏，术腔充满肉芽组织和坏死骨片，鼓室盖，鼓窦盖已破坏，暴露硬脑膜，色正常，中耳结构破坏，前下方组织松软，分离是大量紫色血液渗出，考虑颈静脉球已破坏，立即明胶海绵止血，彻底清理病灶，取出物送病检。术腔碘仿纱条填塞，缝合切口，加压包扎。术后保持呼吸道通常，吸氧，抗炎，止血，补液，营养支持等治疗。术后第四日病检回报：有少量死骨，纤维组织发生变性，坏死。病理诊断：胆脂瘤型中耳炎。请术后第7天拆线，取出术腔填塞物，定时换药，术后第8天开始患儿发烧，体温39.9℃，腹胀，无排气，查体：腹部膨隆，心率快，呼吸急促，急查血常规，电解质，白细胞27.0×109/L，血色素55 g/L，血小板533×109/L，钾2.97 mmol/L,在小儿科医师指导下给补钾，肛管排气，输血，隔日输血浆，抗感染等治疗后缓解病情。几天后患儿出现全身浮肿，呼吸急促，体温不稳定，无排气，腹胀，请外科会诊考虑麻痹性肠梗阻，建议做腹部透视，肝脏B超。显示：胸腔，腹腔中有少量胸水，腹水，排除肠梗阻。肺部拍片：双肺门淋巴结核，胸膜炎，急查血浆蛋白，血沉，蛋白低，请肺科会诊指示：诊断为结核性胸膜炎，腹膜炎。给予抗涝，抗炎，报病危，输白蛋白，术后标本再次病检：有少量死骨，纤维组织发生变性，坏死。符合结核性中耳炎合并胆脂瘤，诊断明确为：结核性中耳炎并发结核性胸膜炎，腹膜炎。再次请小儿科会诊建议转科治疗，转科诊断：（1）结核性中耳炎并面瘫。（2）贫血。（3）双肺门淋巴结核。（4）结核性胸膜炎。（5）低蛋白血症。在儿科住院期间，巩固治疗，加强营养及免疫力，其余8例患者结核性中耳炎合并肉芽组织胆脂瘤形成，在全麻下行“乳突根治术”术腔充满肉芽组织和坏死骨片，3例患者有胆脂瘤，中耳结构破坏，彻底清理病灶后送病检，碘仿纱条填塞术腔。术后病检回报：结核，3例患者合并有胆脂瘤，取出术腔纱条后用利福平沙条换药，术后抗涝治疗0.5～1年。

2 结果

出院后续服抗结核药0.5～1年左右，本科室门诊换药，随访1～2年，病情痊愈，干耳，术腔均上皮化，无复发，面瘫完全恢复。

3 讨论

结核性中耳鼓窦炎合并面瘫为少见，多见于婴幼儿，多继发于其他结核病变，主要是肺结核之后，原发性者少见。病原菌可循咽鼓管侵入中耳或经血液循环或淋巴系统侵入中耳及乳突。结核性中耳炎的患儿治疗后才能体会到我们对结核性中耳炎的认识不够深刻。术前术后未及时使用抗痨药物，出现并发症（胸水、腹水、低蛋白），凡遇耳部疾患，经常规治疗未见明显好转或反而加重者，应考虑是否是结核，应重视X线拍片检查，勿滥用激素，必要时行活组织病检。其中误诊的主要原因为患者的症状表现的不明显、询问病史情况不仔细、耳科检查不仔细以及综合分析不全面。“结核性中耳炎”病例较少见,临床医生经验少，临床表现不典型,术前影像学检查常无特异表现,检测手段受限,容易误诊。 结核菌素试验等检查。患者有以下情况特别注意：（1）病程短、无明显发病诱因；（2）抗生素治疗效果不佳,容易复发；（3）肉芽呈苍白色；（4）早期出现严重听力下降甚至感音神经聋者；（5）颞骨CT提示骨质破坏严重,特别是出现死骨者；（6）有结核病史或既往史[3-4]、结核接触史者,特别是婴幼儿未接种卡介苗而出现结核中毒症状者；（7）面瘫发生早者，应及时行耳道分泌物结核杆菌培养、PCR、PPD、胸片、结核抗体、鼓室肉芽活检等检测进一步检查排除确诊,以免漏诊。确诊后,治疗包括全身和局部抗结核治疗药物的应用、手术治疗和支持治疗。对于急性开放性肺结核合并结核性中耳炎时,早期有效的抗结核治疗可以防止严重的听力损失及并发症的发生。对那些引流通畅、无并发症的结核性中耳炎患者应积极抗结核治疗。对于合并有中耳胆脂瘤,或引流不畅、抗结核治疗无效,或合并有颅内外并发症者,则应及时手术治疗,同时联合抗结核治疗。加深对结核性中耳炎临床表现的认识,以及时确诊,减少漏诊[5]。

[1] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008，2：1173-1176.

[2] 张建，王凯，张宇园，等.结核性中耳炎临床诊治分析[J]．现代实用医学，2012，24(1):101．

[3] 孙淑清，陈志，白春风.结核性中耳炎误诊1列分析[J]．中华耳科学杂志，2010,8（2）:23.

[4] 李同美，杨烨，张倩.结核性中耳炎12例临床观察[J]．听力学与言语疾病杂志，2005,13（6）:454.

[5] 李志勇，刘世喜，邹剑，等.结核性中耳乳突炎的误诊原因探讨[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27（22）:1252-1254.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.33.043

新疆 835000 新疆维吾尔自治区伊犁州新华医院耳鼻咽喉科（帕丽达·木塔西）