活化血浆凝固时间对免疫性血小板减少症患者出血的风险评估

何牧卿，何牧群，林晓骥

（1.温州医科大学附属第二医院 血液科，浙江 温州 325027；2.福建省肿瘤医院 肿瘤内科，福建福州 350000）

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活化血浆凝固时间对免疫性血小板减少症患者出血的风险评估

何牧卿1，何牧群2，林晓骥1

（1.温州医科大学附属第二医院 血液科，浙江 温州 325027；2.福建省肿瘤医院 肿瘤内科，福建福州 350000）

目的：探讨活化血浆凝固时间（APCT）对免疫性血小板减少症（ITP）患者出血的风险评估。方法：2008年4月至2013年7月在我院血液科住院的ITP患者共128名。抽取患者静脉血，测定血小板计数和APCT。将患者分为血小板计数＜30×109/L组和血小板计数（30～79）×109/L组。将APCT与Khellaf出血评分结果进行相关性分析，探讨APCT预示ITP患者血小板减少所致出血的敏感性、特异性、假阳性率及其与Khellaf出血评分的相关性。结果：APCT≥90 s为界点值，对预示血小板减少所致出血的敏感性为100%，特异性为91.3%，假阳性率为8.69%，假阴性率为0%。在血小板计数＜30×109/L组中，APCT与Khellaf出血评分数值呈直线型正相关（r=0.968，P=0.013）。在血小板计数（30～79×）109/L组中，APCT的变化与Khellaf出血评分亦具有正相关性（r=0.764，P=0.01）。结论：APCT具有良好的敏感性和特异性，是评估ITP患者出血风险的良好指标。

免疫性血小板减少症；活化血浆凝固时间；血小板计数；Khellaf出血评分系统

免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种以出血及外周血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多伴有成熟障碍为主要特征的止血性疾病。血小板数量的减少是本病出血的主要原因，并且一般情况下，出血症状的严重程度与血小板减少程度是相平行的。但是在临床工作中，我们常见到一些ITP患者，虽均有血小板数量减少，但减少程度与出血症状严重程度不相平行。联合血小板计数及血小板功能检测，对ITP患者的出血风险进行评估，帮助医生决定是否进行预防性血小板输注，及对ITP患者的临床预后判断具有重要参考价值。

活化血浆凝固时间（activated plasma clotting time，APCT）测定是一种新型的检测血小板功能的试验，它通过在血浆中加入接触活化剂，激活凝血因子，同时激活血小板释放磷脂丝氨酸，在钙离子的存在下启动凝血过程，它反映了血小板的数量和质量的变化[1]。我们对128例ITP患者的血小板计数及APCT进行检测，并与根据Khellaf[2]应用改良的出血评分系统进行了相关性分析，以评价APCT联合血小板计数对ITP患者出血风险的评估价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料2008年4月至2013年7月在我院血液科住院的ITP患者共128例，包括新发ITP患者67例和慢性ITP患者61例，诊断均符合《成人ITP诊断与治疗中国专家共识（2012）》标准[3]。其中男42例，女86例，年龄15～72岁，平均55岁。血小板计数为（3～79）×109/L。根据治疗原则[3]，患者血小板计数＜30×109/L需给予激素及丙种球蛋白针治疗，因此，本研究将患者分为血小板计数＜30×109/L组和血小板计数（30～79）×109/L组。根据Khellaf出血评分系统（见表1），将出血情况进行量化，评分8分以上的需要给予激素及丙种球蛋白治疗[4]。

1.2 主要仪器与试剂全自动血细胞计数仪为Sysmex公司产品（SF 3000型）。阳离子没食子酸丙酯（C-PG，300μg/mL）溶液购于美国ACS公司。0.02 mol/L CaCl2溶液自配。

1.3 APCT测定[5]将枸橼酸钠抗凝血在室温或22℃条件下400 g离心8 min，分离出富含血小板血浆（PRP）。在100 μ L PRP中加入终浓度为200 μmol/ L的C-PG，37 ℃预温3 min后，加入100μL的CaCl2（0.02 mol/L）溶液，用秒表计时，测定APCT。

1.4 统计学处理方法用 SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。行Pearson相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 Khellaf出血评分系统

2 结果

ITP患者128例，其中血小板计数＜30×109/ L组患者共74例，出血67例，未出血7例，APCT≥90 s者70例。血小板计数（30～79）×109/L组患者54例，其中出血15例，未出血39例，APCT≥90 s者16例。

2.1 APCT对预示ITP患者出血的敏感性、特异性、假阳性率及假阴性率参照文献[6]，根据诊断试验界点值的确立方法，以APCT≥90 s为预示血小板减少所致出血的界点值，其灵敏性为100%，特异性为91.3%，假阳性率为8.69%，假阴性率为0%。见表2。2.2APCT与Khellaf出血评分的相关性分析血小板计数＜30×109/L组中的67例出血患者进行Khellaf出血评分，并与APCT进行Pearson相关性分析，结果显示，APCT与Khellaf出血评分呈显著正相关（r=0.968，P=0.013）。见图1。

表2 APCT对ITP患者出血的检测结果分析表

图1 血小板计数＜30×109/L组APCT与Khellaf出血评分散点图

血小板计数（30～79）×109/L组未出血39例中，仅1例患者APCT为90 s。Pearson相关性分析结果显示，APCT与Khellaf出血评分呈显著正相关（r=0.764，P=0.01）。见图2。

图2 血小板计数（30～79）×109/L组APCT与Khellaf出血评分散点图

3 讨论

ITP患者临床上是以皮肤黏膜出血为主，一般来说，患者出血的严重程度与其血小板计数呈负相关。但临床发现，部分患者血小板重度减少（＜30 ×109/L），但没有出血的表现或仅有轻度出血症状；另外研究发现，老年患者严重出血的发生率明显高于年轻患者[7]。一项来自丹麦的研究统计慢性ITP患者静脉血栓的发生率，发现与对照组相比，慢性ITP组静脉血栓的总体发生率是对照组的2.65倍，因此，慢性ITP患者比正常人更易发生静脉血栓，给予输注血小板后有加重血栓风险[8]。

Khellaf出血评分只根据患者的临床出血表现来进行评估，不能预测发生血栓的风险，且临床中经常会遇到就诊前曾有出血症状，但就诊时症状已消失或查体并未发现出血阳性体征的患者，此时如果仅依靠就诊时的查体情况会低估患者的出血风险，影响治疗方案的选择；同时Khellaf出血评分存在评分标准复杂，内容相对繁琐的问题。血小板功能检测方法包括光学比浊法集合度测定、阻抗法集合度测定、血栓弹力图、Plate1etwork和流式细胞术分析等。但上述检查方法存在可重复性差、对血小板数量要求高、仪器贵重等缺陷[9]。因此，寻找一个能综合评价ITP患者出凝血状态，且检测方便、费用低廉的指标，就显得十分有必要。

APCT检测是在血浆中加入一种新型的血小板活化剂C-PG。C-PG激活血小板释放磷脂丝氨酸，为凝血过程提供磷脂催化表面；同时又能激活凝血因子XI I，在加入Ca2+后，启动内源性凝血过程。虽然ITP患者出血时间延长、凝血酶原消耗时间缩短、毛细血管脆性阳性，但可能由于内皮组织受刺激后分泌VWF因子增多、VI I I:C增高、FIB增高等各种原因，维持了正常的活化部分凝血酶时间和凝血酶原时间[10-11]。故APCT的长短反映了血小板的数量、功能的变化，是判断患者出血情况的良好指标[1]。本研究结果表明，以APCT≥90 s为预示血小板减少所致出血的界点值，其敏感性为100%，特异性为91.3%。在血小板计数＜30×109/L组中，APCT与Khellaf出血评分呈正相关（r=0.968，P=0.013）；在血小板计数（30～79）×109/L组中，APCT与Khellaf出血评分亦呈正相关（r=0.764，P=0.01）。

因此，对于血小板减少的ITP患者，应定期监测患者APCT的变化，当APCT≥90 s时，可考虑给予预防性的输注血小板，减少患者出血风险。且APCT测定操作简便、快速，试剂便宜，适合于临床应用。

[1]Schwartz KA, Schwartz DE, Pittsley RA, et al. A new method for measuring inhibition of platelet function by nonsteroidal antiinflammatory drugs[J]. Lab Clin Med, 2002, 139(4): 227-233.

[2]Khellaf M, Michel M, Schaeffer A, et al. Assessment of a therapeutic strategy for adults with severe autoimmune thrombocytopenic purpura based on a bleeding score rather than platelet count[J]. Haematologica, 2005, 90(6): 829-832.

[3]中华医学会血液学分会血栓与止血组学组. 成人ITP诊断与治疗中国专家共识(2012)[J]. 中华血液学杂志, 2012, 33(11): 975-977.

[4]王琳摇, 侯明. ITP出血评分系统临床应用分析[J]. 中华血液学杂志, 2012, 33(6): 499-501.

[5]Xiao HY, Matsubayashi H, Bonderman DP, et al. Generation of annexinV-positive platelets and shedding of microparticles with stimulus-dependent procoagulant activity during storage of platelets at 4℃[J]. Transfusion, 2000, 40 (4): 420-427.

[6]李家增, 王鸿利, 韩忠朝. 血液实验学[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 1997: 642-649.

[7]Cohen YC, Djulbegovic B, Shamai-Lubovitz O, et al. The bleeding risk and natural history of idiopathic thrombocytopenic purpura in patients with persistent low platelet counts[J]. Arch Intern Med, 2000, 160(11): 1630-1638.

[8]Severinsen MT, Engebjerg MC, Farkas DK, et al. Risk of venous thromboembolism in patients with primary chronic immune thrombocytopenia:a Danish population-based cohort study[J]. Br J Haematol, 2011, 152(3): 360-362.

[9]王婧, 袁晋青. 血小板功能检测与临床应用研究进展[J].心血管病学进展, 2012, 33(6): 709-713.

[10]陈慧, 杨军军, 郑美琴, 等. 特发性血小板减少性紫癜患者凝血功能的变化[J]. 临床内科杂志, 2005, 22(6): 423.

[11]金汉珍, 黄德珉, 管希吉, 等. 实用新生儿学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2002: 552.

（本文编辑：丁敏娇）

Testing of activated plasma clotting time to assess the bleeding diathesis of immune thrombocytopenia

HE Muqing1, HE Muqun2, LIN Xiaoji1.1.Department of Hematology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 2.Department of Oncology, Fujian Provincial Cancer Hospital, Fuzhou, 350000

Objective:To investigate the value of activated plasma clotting time (APCT) for assessing the bleeding diathesis of immune thrombocytopenia.Methods:There were one hundred and twenty-eight patients of diopathic immune thrombocytopenia. Taking the patient’s venous blood, the patient’s blood platelet count and activated plasma clotting time were determined. The patients were devided into two groups by platelet count, one group’s platelet count was lower than 30×109/L, and the other group’s platelet count was 30×109/L～79× 109/L.Acorrding to the test, we could get APCT. By analyzing APCT and Khellaf bleeding score, we could receive that APCT and Khellaf bleeding score results had linear correlation.Results:We set APCT critical point was high than ninety seconds. The sensibility to assess the ITP patient’s bleeding was 100%, the specificity is 91.3% and the false positive rate 8.69%. In the group’s platelet count was lower than <30×109/L, we could receive that APCT and Khellaf bleeding score results had linear positive correlation, P=0.013, r=0.968. In the group’s platelet count was about 30×109/L～79×109/L, we could receive that APCT and Khellaf bleeding score results had correlation,P=0.01, r=0.764.Conclusion:APCT has a good sensibility and specificity. It is a good predictive index to assessing the bleeding of ITP.

immune thrombocytopenia; activated plasma clotting time; blood platelet count; Khellaf bleeding score system

R558

A

1000-2138（2014）03-0197-04

2013-08-26

温州市科技局科研基金资助项目（Y20080210）。作者简介：何牧卿（1979-），女，浙江金华人，主治医师，硕士。