血液透析内瘘通路狭窄与闭塞的介入治疗

艾鹏，邓超频，王华，陈聪

（温州医科大学附属第二医院 血管外科，浙江 温州 325027）

血液透析内瘘通路狭窄与闭塞的介入治疗

艾鹏，邓超频，王华，陈聪

（温州医科大学附属第二医院 血管外科，浙江 温州 325027）

目的：总结自体血液透析内瘘通路狭窄与闭塞病例经皮导管溶栓术（CDT）和经皮血管成形术（PTA）治疗的经验。方法：对8例自体血管血液透析内瘘通路狭窄与闭塞患者行血管造影，2例因血栓形成导致通路闭塞病例行CDT治疗，6例通路狭窄病例行PTA治疗。结果：造影结果显示内瘘通路单纯性狭窄6例，完全闭塞2例。介入治疗成功7例，1例通路完全闭塞经CDT结合PTA治疗失败。术后追踪观察，7例均于术后2周进行血液透析治疗，效果良好，随访1～20个月全部通畅，1例治疗失败病例重新手术建立自体血管内瘘通道。结论：CDT和PTA是治疗血液透析内瘘通路狭窄与闭塞的安全、有效和微创的方法。

血液透析；血栓溶解；血管成形术

良好而通畅的血管通路是维持性血液透析患者的生命线。直至目前，自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）仍是维持性血液透析患者永久性血管通路中最理想的血管径路。随着透析生存期延长及患者日趋老龄化，此类患者因血液透析通路原因而导致血液透析失败需住院者高达30%，其中AVF狭窄、闭塞最为常见[1]。保护好AVF，减少内瘘通路狭窄、闭塞的发生，是直接影响患者生存和生活质量的重要因素。2010年10月至2012年8月，我科应用介入手术治疗血液透析AVF狭窄与闭塞8例，取得较好的临床效果，并获得一定治疗经验。

1 资料和方法

1.1 一般资料本组行介入手术治疗血液透析AVF狭窄与闭塞8例，其中男6例，女2例，年龄35～71岁，平均（53±5.2）岁。所有患者均于前臂手术建立自体血管瘘道（桡动脉与头静脉侧端/端端吻合），因透析血流量不足或消失要求介入手术治疗。其临床表现为透析中瘘管抽空现象，静脉压升高，透析时血流量不足甚至消失，内瘘处触痛明显，触诊内瘘处搏动减弱或消失，内瘘听诊杂音消失。8例患者术前彩色超声多普勒血流成像检查显示：6例静脉血流速度降低，提示通路狭窄，2例完全闭塞。

1.2 介入治疗指征血管造影检查为诊断内瘘狭窄的金指标，可明确狭窄的部位、范围和程度。造影术的指征：内瘘自然血流量＜600 mL/min，透析时泵控血流量＜200 mL/min[2]。经皮血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是目前治疗内瘘血管狭窄的首选方法，其使用指征：血管狭窄程度≥50%或内径＜2.5 mm，出现临床异常，如瘘管震颤、脉搏等发生变化、血流量下降、静脉压上升、尿素再循环率上升等[3]。经皮导管溶栓术（catheter-directed thrombolysis，CDT）适用于透析通路内血栓形成，闭塞时间＜48 h，且排除近期活动性出血、消化道溃疡及严重高血压等溶栓禁忌证[4]。

1.3 治疗方法

1.3.1 造影方法：行肱动脉顺血流方向穿刺，送入5 F血管鞘，先经血管鞘送入造影导管做桡动脉、吻合口以及回流静脉造影。造影证实有血栓形成和狭窄者进一步行CDT及PTA治疗。本组1例患者术前体检发现双侧上肢血压差距较大（通路侧肢体血压明显偏低），考虑上肢动脉狭窄或闭塞，遂先由股动脉逆行穿刺造影上肢动脉后，再行PTA治疗。

1.3.2 CDT治疗：对2例造影证实血透通路血栓形成患者行CDT治疗。经血管鞘送入溶栓导管沿桡动脉送至血栓内，手推造影剂显示溶栓导管定位良好后，将患者送回病房用微量注射泵持续注射尿激酶溶栓约48 h，尿激酶总用量60～80万U。

1.3.3 PTA治疗：对造影证实或溶栓术后造影发现吻合口狭窄超过50%以上的7例患者进行PTA治疗。先经血管鞘送入泥鳅导丝并使之通过狭窄处（必要时使用硬泥鳅导丝），再更换0.018英寸导丝送入球囊导管（球囊直径3～5 mm，长度2～6 cm），将球囊定位于狭窄处，以14～17 atm（1 atm=101.325 kPa）间歇性扩张2～3次，术毕造影显示狭窄小于30%提示手术成功。

1.3.4 观察指标：术后1周采用超声测量内瘘通路血管内径的最小值，术后2周行血透治疗时测量血流量，分别将该数据与术前测得的数据进行比较。

1.4 统计学处理方法采用SPSS 11.5软件进行分析。术前和术后数据比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

8例造影结果显示血透通路单纯性狭窄6例，完全闭塞2例。造影中发现3例内瘘通路静脉段有明显的局部瘤样扩张，且2例通路闭塞均起自瘤样扩张静脉段靠近吻合口处。2例通路闭塞病例中1例治疗成功，1例失败。该失败病例系术中导丝致血管破裂，造影剂外渗，经压迫止血处理后中止治疗。该治疗成功病例因造影发现存在明显狭窄，故对该病例与6例通路单纯性狭窄病例行PTA治疗。治疗后患者血透通路流量较前明显好转（P＜0.01），见表1。术后超声检查显示通路血管内径测量较前改善（P＜0.05），见表2。追踪观察7例介入治疗成功病例，均于术后2周进行血液透析治疗，效果良好，随访1～20个月全部通畅，1例治疗失败病例重新手术建立自体血管内瘘通道。

表1 8例患者介入治疗前后血流量的比较（mL/min）

表2 8例患者介入治疗前后血管内径（最小处）的比较（mm）

3 讨论

AVF已经被证实是血液透析患者最好的长期血液透析通路，其长期通畅率远远高于中心静脉置管。内瘘狭窄与闭塞是其常见并发症，直接影响患者的有效透析，甚至危及患者生命。如何维持AVF功能，保证血液透析顺利进行，已成为研究关注的热点。2003年我国最早使用介入方法治疗AVF狭窄[5]，此后该方法迅速在临床推广应用。

关于血液透析通路狭窄：AVF血管通路的狭窄是由于新生内膜的增生，导致管壁中层平滑肌细胞和胶原、弹性蛋白及蛋白多糖等细胞外基质增多[6-7]。据造影显示狭窄多位于动静脉吻合口处、吻合口静脉段以及静脉瘤样扩张段近、远端。手术过程中笔者发现狭窄部位“韧性”相当大，选择球囊直径不够大则扩张效果欠佳，因此在头静脉段使用4～5 mm的稍大球囊可达到理想的扩张效果，使狭窄率低于30%。理由考虑是通路狭窄段为静脉血管，扩张性大于动脉，常规对应直径球囊无法有效扩张其管腔。

关于血液透析通路血栓形成：透析通路急性血栓形成的原因主要有低血压、高凝状态、过度压迫和潜在的血管狭窄等[8]。根据术中所见AVF通路的静脉段局部瘤样扩张内血流涡流形成明显，结合临床中常可见内瘘通路静脉瘤内大量血栓积聚，笔者认为静脉瘤样病变可能是血液透析AVF通路血栓形成的重要因素。本组2例血液透析通路闭塞病例术中造影显示血栓形成，其闭塞静脉段呈明显瘤样扩张，造影时见腔内明显涡流形成。

关于造影：血管彩超检查在临床上多用于明确AVF狭窄与闭塞诊断，而造影术可确认AVF通路存在狭窄与闭塞病变以及病变的程度和范围，且能同时进行可重复性的治疗是其一大优势。本研究选择肱动脉顺行穿刺造影，是基于本组所有病例的病变均为腕部（桡动脉-头静脉）初始的AVF，而病变段血管多为吻合口及静脉段管腔，行肘部肱动脉穿刺有足够的操作距离。对比于腋动脉笔者认为，肱动脉穿刺更容易，成功率更高，术后创面处理更简单，患者亦容易接受，并发症较少，处置亦相对容易。本组7例肱动脉穿刺有1例术后出现血肿，及时发现后调整包扎部位及压迫方式，未出现严重并发症。本组还有1例患者因术前体检发现双侧上肢血压差距较大，考虑术肢锁骨下动脉病变，故采用股动脉穿刺，行左锁骨下动脉造影后，继续行PTA。提示自股动脉穿刺行前臂AVF介入治疗是可行的。

关于PTA：PTA的技术细节，包括球囊的类型和大小、扩张的压力、扩张持续时间和次数等，目前国际上并没有统一的治疗指南。但因AVF狭窄病理机制的不同，国外对AVF狭窄的PTA治疗多选用高压球囊。由于条件的限制，笔者选用直径偏大（较动脉硬化病例）球囊亦能获得良好的手术效果。但因为本组病例数少，随访时间短，其长期治疗效果仍有待进一步临床随访观察。

关于CDT：笔者采用常规腔内溶栓方法，使用标准溶栓导管进入血栓内，持续尿激酶注射溶栓。因为此类患者已进行日常血液透析治疗，笔者认为相比于其他介入溶栓患者，持续置管溶栓并不会增加尿毒症患者出血并发症的风险。考虑到尿毒症患者一般合并症多、基础状况差的具体情况，酌量减少每日注入尿激酶的总量。本组行置管溶栓病例尿激酶总量为60～80万U，未出现严重出血并发症。综上所述，PTA和CDT是治疗血液透析内瘘通路狭窄与闭塞的安全、有效和微创的方法，但其长期治疗效果仍有待进一步临床随访观察。

[1]Ahmad I. Salvage of arteriovenous fistula by angioplasty of collateral veins establishing a new channel[J]. J Vasc Access, 2007, 8(2): 123-125.

[2]王玉柱. 血液净化通路[M]. 北京: 人民军医出版社, 2008: 101-102.

[3]叶朝阳. 血液透析血管通路技术与临床应用[M]. 2版. 上海:复旦大学出版社, 2010: 237.

[4]谭隆旺, 贺斌, 孙寒, 等. 导管直接溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓[J]. 中国医学影像学杂志, 2013, 21(06): 431-435.

[5]李保春, 崔若兰, 郭志勇, 等. 内瘘管狭窄的气囊扩张治疗[J]. 中华肾脏病杂志, 2003, 19(4): 269.

[6]廖常志, 王丽, 何强, 等. 维持性血液透析患者内瘘使用寿命及失功原因分析[J]. 四川医学, 2010, 31(9): 1269-1270.

[7]刁秀竹, 陈薇. 维持性血液透析动静脉内瘘并发症防治[J]. 蚌埠医学院学报, 2010, 35(3): 273-275.

[8]宋岩, 李冀军, 张壹言, 等. 局部尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓疗效及治疗方案探讨[J]. 中国血液净化, 2007, 6(11): 597-600.

（本文编辑：吴飞盈）

Management of failure and malfunction hemodialysis access with interventional radiology

AI Peng, DENG Chaopin, WANG Hua, CHEN Cong.Department of Vascular Surgery, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective:To summarized the treating experiences of CDT and PTA in 8 cases with failure and malfunction hemodialysis access.Methods:Eight cases with failure and malfunction hemodialysis access were examined by angiography and treated by interventional management subsequently. Two cases of thrombosis occlusilon were treated with thrombolytic therapy and 6 cases of malfunctioning hemodialysis access were done with PTA.Results: The initial angiogram showed 6 patients with simple stenosis while 2 patients with thrombosis occlusion,with concurrent stenosis in 1 patients. The interventional therapy was successful in 7 cases, 1 of the 7 cases concurrent with stenosis and 6 cases with simple stenosis while the other one confronted failure. Follow up was made in 8 patients concurrent with stenosis without further management and 1 patient failed to conduct PTA was recanalized afterward.Conclusion:Angiography and subsequent interventional management play a critical role in the diagnosis and treatment of failure and malfunction hemodialysis access.

hemodialysis; thrombolysis; percutaneous transluminal angioplasty

R635

B

1000-2138（2014）03-0213-03

2013-03-22

艾鹏（1979-），男，湖北孝感人，主治医师，硕士。