2007—2012年上海市结核病耐药趋势分析

李静 张阳奕 武洁 江渊 王莉莉 郁晨蕾 沈鑫

耐药结核病尤其是耐多药结核病和广泛耐药结核病的出现，已成为有效控制结核病疫情的重要障碍之一[1-2]。耐药结核病的疫情是评价地区结核病控制的重要指标[3]，Shen等[4]曾对2000—2006年上海市结核病耐药监测情况进行调查，结果显示耐药率为16.6%，耐多药率为4.0%，与我国其他省市相比[2,5-8]，无论初治患者还是复治患者，耐药率和耐多药均处于较低水平，但高于全球平均水平[9]。为了解和掌握近几年上海市耐药结核病的流行情况和趋势，笔者回顾性分析2007—2012年上海市结核病耐药监测情况，以评价上海市结核病控制效果。

材料和方法

一、 调查方法

按照世界卫生组织/国际防痨和肺部疾病联合会(WHO/UNION)的标准，采用100%抽样方法，对上海市各区(县)结核病定点医疗机构2007—2012年诊治的所有新登记培养阳性的患者进行调查。

二、 样本收集

共收集上海市2007—2012年各区(县)结核病定点医院培养阳性菌株12 221株，对收集到的菌株进行分枝杆菌菌种鉴定和一线抗结核药物敏感性试验。

三、实验室检查

1. 菌种鉴定：使用噻吩-2-羧酸肼(TCH)和对硝基苯甲酸(PNB)和28 ℃培养试验进行分枝杆菌菌种鉴定试验，PNB阴性、TCH阳性或阴性并且28 ℃培养不生长的菌株为结核分枝杆菌复合群，PNB阳性或阴性、TCH阳性和28 ℃培养生长的菌株为非结核分枝杆菌。对12 221株菌株进行菌种鉴定，其中因生长不良及污染等原因，427株未获得鉴定结果，最终11 794株菌株有菌种鉴定结果。经鉴定非结核分枝杆菌815株，占6.9%(815/11 794)；结核分枝杆菌复合群10 979株，占93.1%(10 979/11 794)，其中初治患者菌株9702株(88.4%)，复治患者菌株1277株(11.6%)。

2. 药物敏感性试验：按照中国防痨协会《结核病诊断细菌学检验规程》[10]进行，采用WHO/UNION《结核病耐药监测指南》[11]推荐的比例法，采用L-J培养基，进行4种一线抗结核药物敏感性试验。抗结核药物的终浓度为：异烟肼(isonicotiny hydrazide, H) 0.2 μg/ml、链霉素(streptomycin, S) 4.0 μg/ml、利福平(rifampicin, R) 40.0 μg/ml、乙胺丁醇(ethambutol, E) 2.0 μg/ml。耐药判定标准：根据菌落在培养基上生长情况，若含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上生长的菌落数大于1%，则认为受试菌对该抗结核药物耐药。

四、质量控制

每批试验以结核分枝杆菌标准菌株(H37Rv敏感株)10-3mg检测含药培养基的质量。如果高稀释度菌液(10-4mg/m1)在对照培养基上生长的菌落数少于20个，则应从对照管传代培养，重复实验。

五、定义

初治患者是指从未用过抗结核药物或用抗结核药物不超过28 d的患者。复治患者是指接受抗结核治疗超过1个月的患者(包括复发、初治失败和返回的患者)。耐多药是指至少同时对H、R耐药。多耐药是指对2种及以上抗结核药物耐药，但不对H、R同时耐药。流动人口是指非本市户籍的人口。

六、统计学分析

用Microsoft Excel软件进行数据整理，采用SPSS 19.0分析软件对耐药趋势变化进行趋势卡方检验；采用单因素和多因素分析抗结核治疗史、性别、年龄、户籍等变量与一线药物耐药和耐多药可能的危险因素，将单因素分析中P值<0.20 的变量选入非条件logistic多因素回归用enter法分析，计算其相对危险度(odds ratio，OR)，95%可信区间(CI)，显著性水平定为0.05。

结 果

一、耐药流行趋势

二、各类药物耐药情况(表2)

1. 耐药率：10 979株结核分枝杆菌复合群分离菌株中共2522株耐药(23.0%)，对1、2、3、4种一线抗结核药物总耐药率分别为12.5%、5.3%、2.8%和2.5%，初治患者对1、2、3、4种一线抗结核药物耐药率分别为12.4%、4.6%、1.9%和1.5%，复治患者对1、2、3、4种一线抗结核药物耐药率分别为13.2%、10.3%、8.8%和10.1%。

表1 2007—2012年上海市肺结核病患者耐药趋势

表2 各类药物耐药情况在上海市本市户籍和流动人口肺结核病患者10 979株结核分枝杆菌复合群分离菌株中的分布

2. 耐药谱： 单耐药中以单耐S为主，耐药率为7.6%，其次依次为H(4.0%)、R(0.6%)和E(0.3%)；耐2种药中以耐H、S为主，耐药率为3.9%(424/10 979)；耐多药中以耐4种药物(HSRE)居首位，占46.2%(271/587)，其次以耐HSR占多数为30.7%(180/587)，耐2种药(HR)，占15.2%(89/587)，耐HRE最低占8.0%(47/587)。

3. 耐药率顺位：4种耐任意抗结核药物最高为S(16.6%)，其次为H(13.9%)、R(6.4%)和E(4.2%)；初治患者耐药率顺位由高到低依次是S(14.9%)、H(11.3%)、R(4.3%)和E(2.9%)；复治患者耐药率顺位由高到低分别为H(34.1%)、S(29.0%)、R(22.9%)和E(14.7%)。

三、耐药及耐多药相关因素单因素和多因素分析

单因素分析显示复治患者比初治患者更易产生耐药和耐多药(OR=2.865,95%CI=2.537～3.235,P<0.05),(OR=7.271,95%CI=6.102～8.664,P<0.05)；21～<41岁和41～≤60岁年龄组患者较<21岁年龄组更易产生耐药和耐多药；流动人口患者与耐多药有关(OR=0.842,95%CI=0.713～0.995,P<0.05)，其他性别、>60岁年龄组等与耐药和耐多药无关联(表3)。多因素logistic回归分析显示，复治患者更易产生耐药(OR=3.080,95%CI=2.717～3.492,P<0.05)和耐多药(OR=7.781,95%CI=6.481～9.341，P<0.05)，41～≤60岁年龄组患者与耐药(OR=1.270,95%CI=1.045～1.544，P<0.05)和耐多药(OR=1.669,95%CI=1.064～2.620，P<0.05)有关，>60岁年龄组患者与耐药(OR=0.682,95%CI=0.551～0.844，P<0.05)有关，21～<41岁年龄组患者与耐多药(OR=1.695,95%CI=1.102～2.608，P<0.05)有关(表4)。

表3 不同变量在2007—2012年上海市耐药和耐多药肺结核患者相关因素的单因素分析

表4 不同变量在2007—2012年上海市耐药和耐多药肺结核患者相关因素的多因素分析

讨 论

本研究结果显示，主要的一线抗结核药物S和H居于耐药顺位前2位，与以往报道一致[4]；但各种药物耐药水平较以往都有显著上升，接近国内报道结果[13]。初治耐药患者中对1种抗结核药物耐药者占60.5%(1199/1981)，16.9%(328/1981)是初治耐多药患者，初治耐药趋于耐单一药物；68.9%(373/541)的复治耐药患者对2种以上药物耐药，47.9%(259/541)为复治耐多药结核病，复治患者耐药趋于耐多种药物。结果提示，初治耐药患者治疗使用多药联合用药治愈的概率更大，而复治耐药患者最好根据药敏结果及既往抗结核药物治疗史制定合理的治疗方案。

有研究表明，复治是耐药、特别是耐多药的危险因素[14-15]。本研究的耐药监测结果显示，复治患者的耐药率(42.4%)和耐多药率(20.3%)显著高于初治患者(分别为20.4%、3.4%)。多因素模型证明，复治患者更易产生耐药及耐多药。一般认为，治疗依从性差、治疗不彻底是复治患者产生耐药和耐多药的主要原因[16]，所以应该进一步对复治患者督导服药管理，加强结核病知识的宣传教育，提高患者的治疗依从性。有报道16～45岁年龄组、教育程度低、居住条件差等因素是耐多药的危险因素[17]，还有文献报道相对于<30岁和≥60岁年龄组，30～<60岁组患者具有较高的成簇危险性，30～<60岁年龄组患者更易发生近期传播[18]。本研究结果显示，21～岁年龄组和41～岁年龄组患者的耐药率均高于其他年龄组患者，多因素分析显示这2个年龄组患者与耐药有关，提示结核病防控机构应重视耐药结核病的监测，早发现、早治疗是控制耐药结核病传播的关键。是否存在近期传播情况，还需进一步进行分子流行病学的研究。

本研究显示，复治患者耐药率为42.4%，耐多药率为20.3%。其中本市户籍复治患者耐药率和耐多药率分别为37.4%、17.1%，低于全国平均水平[19]；而流动人口复治患者耐药率和耐多药率分别为52.0%、26.6%，与全国平均水平相当[19]，与沈鑫等[16]和梅建等[20]曾报道的相关结果[16,20]比较有显著升高，也高于国际平均水平[9]。这一结果提示，在实施DOTS策略时要特别加强对流动人口结核病患者的管理。大多数流动人口来自经济较不发达的地区，一旦确诊后即返乡或迁徙，使得流动人口结核病患者的管理有难度。2006年上海市对肺结核实行政府减免治疗费用的政策，对于结核病患者采取生活补助、往返就医交通补贴、免费提供抗结核药物治疗等，确保患者完成全程治疗；并且加强与流动人口结核病患者的居住地和原籍地结核病防控机构的信息沟通，落实返乡流动人口结核病患者的治疗管理。2010年起对耐多药患者开始实施肺结核政府减免治疗政策，加强了耐多药患者管理和治疗督导。本研究结果显示，流动人口结核病复治患者的耐药率已呈现逐年下降趋势。

耐药率是评价结核病防治规划实施效果的重要指标之一[21]。对耐药率进行系统监测，有助于评价结核病控制规划的效果。本研究一线抗结核药物耐药监测的耐药率相比以往报道的上海市结核病耐药率已有上升，因此要继续加强DOTS策略，针对不同人群结核病患者制定相应的管理措施，对于不同类型结核病患者采用相应合理的治疗方案，加强患者治疗管理，以减少耐药结核病的传播和获得性耐药的产生。虽然本研究未对上海市结核病二线药物实施耐药监测，但已有报道上海市存在广泛耐药结核病[22-23]，因此在全市开展二线抗结核药物的耐药监测，有助于全面评价上海市结核病控制效果，为进一步调整和完善本市结核病控制策略提供科学依据。

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