国外医疗保险模式比较与借鉴

曹阳+高恩芳+操桂兰

摘要：

以代表国家为例分析世界四类医疗保险模式，研究筹资及支付机制、政策实施成效和改革趋向等内容，借鉴国外医疗保险模式的先进经验，针对我国医疗保险模式提出切实可行的建议。

关键词：

医疗保险；规制政策；比较借鉴

中图分类号：

F2

文献标识码：A

文章编号：1672-3198（2014）04-0039-02

1 以德国为代表的社会医疗保险模式

德国是社会医疗保险的发源地，其医疗保险组织体制经历了萌芽建立、发展完善、调整改革等过程，制度体系具有一定的稳定性。

1.1 筹资机制

在充分考虑国民医疗卫生需求的基础上，为确保国民公平、及时地享受到医疗资源，德国施行社会共同负担的筹资机制与风险分担制度，以立法的方式强制要求雇主和被保险者缴纳保险费用。德国社会医疗保险资金由七种不同类型的专业化疾病基金筹集，它们均为独立的自治法人实体，不隶属于任何国家机关。近两年，随着国家健康基金的建立，疾病基金的财政主权逐渐弱化，由国家健康基金向其发放数额统一的每一被保险人的保费。政府负责医院的基本建设以及发展等所需的资金，病人在接受医疗服务的时候也需要支付少许的处方费。

1.2 支付机制

德国以“以收定支、收支平衡”为原则，建立了按服务计点和按病种预付的医保支付方式。按服务计点的支付能够在区域总体卫生费用固定的情况下鼓励门诊医生提供服务，确保患者门诊服务可及性。支付机制的第二个要素是支付水平，支付水平由起付线、共同付费、封顶额共同确定，规定了患者接受门诊服务、住院服务所需支付的费用比例及期限等。针对某些药物制定报销最高限额，超额部分由被保险人自行承担。

1.3 监督管理

宏观上，疾病基金会的监督管理由联邦卫生和社会保障部主要负责，各大疾病基金会的基金风险的调节与均衡则主要由联邦社会保险局负责。2009年建立的国家健康基金取代了各种疾病基金的部分职能，从国家层面上协调了各大疾病基金会的工作。中观上，享有垄断地位的七类疾病基金会具有独立的法人资格，可独立制定除法律规定的组织章程、组织层级等，也可相互协商实施计划。微观上主要涉及疾病基金会内部的权利结构安排，包括管理委员会和理事会。

1.4 实施效果

德国的医疗保险制度已经取得了丰硕的成果，90%的人口参加了法定医疗保险，其它10%的人口也通过其它保险得到了保护。社会医疗保险覆盖广泛，基本达到了全面覆盖。德国已经总体上实现了“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保险的宗旨。

1.5 改革趋势

2003年，德国政府出台改革方案以期解决医疗费用过快增长等问题。经过研究、试点后于2004年起强制实施按病种分类收费（DRGs）制度，以此来提高住院医疗服务成本效益，更有效控制费用。概括来讲，德国主要通过扩大缴费基数、挪用其它基金费用超支自付的方式来达到开源目的；通过降低享受标准、取消某些保险支付项目、提高住院治疗费用和药品费用来达到节流目的；在提高卫生资源的使用效率方面则使用改变补偿机制、实行医药分开等方式。可见，德国的改革以成本约束为导向，朝着加强市场竞争和政府干预的方向发展，同时重视医生权威的疾病基金会的自治管理也开始向多边自治管理发展。

2 以英国为代表的全民医疗保险模式

英国是该模式最早实行且最具代表性的国家。英国于1948年开始建立全民医疗保险体系（NHS），NHS以为全民提供免费服务，体现相对公平原则为宗旨，包括初级医疗服务和二级医疗服务。初级医疗服务是以社区为主的第一线医疗网络，以全科医生为核心，由家庭医生为居民提供首诊和转诊服务。二级医疗服务是由NHS医院提供，由专科医生为居民提供急诊和专科服务的第二线医疗网络，主要解决急诊及初级医疗机构或家庭医生转诊来的难以处理的疑难病例。

2.1 经费来源

卫生资源筹集与分配、卫生人员的管理以及卫生服务提供等全部由国家中央统一管理。政府在卫生费用方面的财政投入大约占卫生总费用的87%，其余13%中10%来自医疗保险基金，剩余3%来自患者自付。

2.2 实施效果

普遍覆盖的医疗保障体系，充分体现了英国“福利国家”的理念。但过多的干预加重了财政负担沉重，导致医疗保障资金不足，无法满足迅速增长的医疗费用需求。英国是完全市场经济国家，建立在“计划经济”基础上的全民医保出现了效率低下问题：医务人员积极性不高、病人候诊时间长、抱怨多，目前英国已成为世界上候诊时间最长的国家。全民医保还面临着技术短缺、设施陈旧等问题。

2.3 改革趋势

为了应对医疗费用过快增长，英国改革的重点在于重组医疗保险体制的“内部市场”结构，将政府公立机构购买医疗服务的权利交给家庭医生联盟。可以说，改革核心是初级保健服务的付费机构，即政府购买服务的组织和制度改革重点在机制，趋势则是内部市场化。

3 以美国为代表的商业医疗保险模式

商业医疗保险普遍存在各个国家的医疗保险体系中，大多数只起到辅助作用。商业医疗保险模式的典型代表国家是美国，其卫生保健由市场主导。美国的医疗保险体系主要由两大部分组成，市场主导的商业医疗保险和国家主导的社会医疗保险。

3.1 美国医疗保险体系

商业医疗保险在医疗保险体系中占据主导地位，其特点是雇主为雇员购买保险（或私人自愿购买），以团体购买形式向保险公司投保，商业保险公司承担疾病风险，为符合条件的投保人提供与缴费数额相适应的医疗资源或就医经济补偿。美国商业医疗保险市场专业化程度非常高，竞争激烈，能够有效提高医疗服务的效率。大多数美国人都投保商业医疗保险，甚至某些政府的医疗保险也有部分是委托商业保险公司操作。商业保险的投保人一般为参加工作具有劳动能力的人群，对没有工作能力的人或某些特殊人群社会公平无法体现。为了减少社会矛盾，解决特殊人群的保险困难，美国建立了政府主导的医疗保险制度，为65岁以上的老人、低收入者、残疾人、退伍军人、儿童等特殊人群提供医疗保障。

3.2 筹资机制

美国商业医疗保险主要由市场调节，保险费用由保险公司自主筹集，国家较少参与。针对特殊人群的政府公共医疗保健则是由政府直接提供，人类服务与卫生部（HHS）是联邦政府中主管这方面的机构，各个州和地方主要由卫生局来承担相关事务，经费直接来源于政府税收。

3.3 改革趋势

政府主导的公共医疗保险保障了特殊人群的健康，在一定程度上弥补了商业医疗保险有失公平的缺陷。但现有体制依然存在医疗费用上涨过快、人口老龄化、医疗费用分布不公平引发了诸多社会矛盾等问题。

美国历届政府不断尝试医疗体制改革，如通过改变补偿机制来提高卫生资源的使用效率等，但无有效方案问世。奥巴马政府希望能够扩大医疗保险覆盖面、降低成本、提高效率，主张公民在参加商业保险的同时可以选择公共医疗保险，以此来促进医疗保险市场的竞争，但非议颇多。

4 以新加坡为代表的强制储蓄医疗保险模式

实施强制储蓄医疗保险模式的国家中新加坡最具代表性，故该模式也被称为“新加坡模式”。新加坡建立了中央公积金制度，通过法律形式规定中央公积金的定义、比例、运作管理，公积金的管理及相关服务的提供由中央公积金局负责。新加坡医疗保险体系由保健储蓄、健保双全、保健基金三部分构成。

保健储蓄是一种强制性的个人累积型医疗保险模式，它要求新加坡境内所有职员按国家规定的费率向公积金管理机构缴纳保险费，医疗储蓄账户的建立单位可以是个人也可以是家庭，通过纵向逐步积累，用以支付日后个人或家庭成员就医所需医疗费用。个人账户内的资金不能随意支取，由中央公积金局负责管理，劳工部发挥立法和监督职能，监督约束机制强。健保双全计划面向大病重病，主要负责为患重病或是长期慢性病患者提供医疗费用。实施过程中，公积金局又发布了增值健保双全计划，筹资额和索赔额较高。保健基金面向穷人，由患者治疗所在的公立医院医务工作人员提出申请，医院保健基金委员依照规定决定是否予以援助。

新加坡的医疗保险体系将政府责任和个人责任结合在一起，兼顾公平和效率，确保所有国民在正常情况下都能获得医疗保障，也能够有效地控制医疗费用的过度增长，是可圈可点的医疗保险体系。但纵向的筹资方式无法体现社会共济，雇员的工资有高低，缴纳的费用也有高低，多交多享受，少交少享受，一定程度上难以实现公平，也难以确保低收入者能够正常的得到医疗服务。鉴于此，新加坡的医疗保险制度改革将侧重于提高年轻人的保险缴费率，通过“趁早多储蓄”来增加储蓄账户资金，同时采取按病种付费方式来控制医疗费用的增长。

5 国外医疗保险改革对我国的启示

5.1 明确保障范围，减轻医疗负担

在改革中，德国降低享受标准、取消一些保险支付项目的同时要求患者承担更多责任，只保障“基本医疗需求”。我国的社会医疗保险模式还处于起步阶段，人口多、资源少的特点要求我国必须明确保证范围，吸取德国经验教训，在可负担的情况下确保能使更多的人受益。

5.2 改善筹资机制，扩大保障范围

我国新型农村合作医疗保障能力仍不足，报销比例低，对大病、重病以及慢性病保障能力弱。新加坡将政府职能和个人责任有机结合起来的强制性储蓄积累筹资方式值得学习。筹资机制在保证一定筹资水平的同时，能够确保基本医疗保险的覆盖面，实现社会共济。此外，需要进一步提高筹资水平、社会统筹能力。

5.3 完善支付机制，控制卫生费用

如何规范供需双方的行为，控制卫生费用的增长是我国亟待解决的问题。借鉴德国的支付机制，目前我国正在积极探索按病种付费（DGRs），希望通过制定价格来激励医院控制医疗费用，提高资源利用率，从而有效降低过快增长的医疗费用。

5.4 加大对社区卫生服务的财政投入

基层人口占我国人口比重大，应重视社区卫生服务，应学习英国实行家庭医生责任制，建立“守门人”制度。有效实现“小病进社区”的医改目标，提高医疗资源的可及性和利用率，避免不必要的浪费，在保证居民获得所需卫生资源的前提下有效抑制卫生费用的增长。

5.5 重视团体健康保险，提高覆盖率

我国人口众多，劳动力丰富，在职工医疗保险方面可以学习美国，重视团体健康保险，扩大职工医疗保险氛围的同时也能够降低保险公司的风险。

5.6 鼓励商业医疗保险，丰富医疗保险体系

我国的商业医疗保险整体规模小、专业化程度不高、控制风险能力弱、市场空间无法充分利用，但因严重的信息不对称导致的逆向选择和道德风险，医疗体系的贡献能力还没有完全发挥。应鼓励保险公司积极参与医疗服务，矫正信息不对称引起的问题，同时要为商业医疗保险提供良好的发展空间，丰富我国的医疗保险体系，满足不同层次的需求。

参考文献

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