控制性降压对高血压病人术后认知功能的影响

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(青岛大学附属医院，山东 青岛 266003 1 麻醉科； 2 手术室)

术后认知功能障碍是麻醉手术后常见的一种神经系统并发症[1]，其病因尚不十分清楚，其发生可能与术中脑氧供需失衡有关[2]。在鼻内镜手术中需要进行控制性降压，以减少术中出血，提供清晰术野，便于手术操作。但降压期间的最大顾虑之一即为脑供血不足引起的神经损害，尤其是应用于高血压的病人，其影响机制尚不十分清楚。本实验通过观察行鼻内镜手术病人控制性降压前后简明精神状态检查(MMSE)评分及蒙特利尔认知功能(MoCA)评分的变化，探讨控制性降压对高血压病人认知功能的影响。 现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择择期行鼻内镜手术病人40例，男29例，女11例；年龄43～65岁；体质量40～75 kg。病人具有中学及以上文化程度，MMSE和MoCA评分正常，ASA评级Ⅰ～Ⅱ级，有高血压史1年以上并规律服药控制，高血压分类Ⅰ～Ⅱ级，无糖尿病病史，无心脑血管疾患及神经精神系统疾病等其他系统性疾病，术前未用东莨菪碱及抗5-羟色胺类等药物，无严重视觉及听觉功能障碍。随机分为非降压组(C组)和降压组(D组)，两组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。

1.2 麻醉方法

所有病人均未用术前药，入手术室后开放上肢静脉通路，麻醉诱导前连接心电图(ECG)，并进行BIS监测和脉搏氧饱和度(SpO2)监测，然后行桡动脉穿刺监测有创血压(BP)。麻醉诱导：靶控输注丙泊酚(血浆靶浓度3 mg/L)和舒芬太尼(效应室靶浓度0.3 μg/L)，静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管后接麻醉机控制呼吸，调整潮气量(VT)和呼吸频率(RR),维持PET CO2在4.0～4.6 kPa。麻醉维持：持续靶控输注与术前相同靶浓度的丙泊酚和舒芬太尼，术中监测BIS值，间断按需静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵。C组手术期间不特意进行降压。D组手术开始后泵入硝普钠1～5 μg/(kg·min),使平均动脉压(MAP)逐渐降到术前入手术室时的70%，并维持此血压到复压时(填塞鼻腔)。术中监测HR、MAP、BIS、ECG、SpO2。记录丙泊酚、舒芬太尼用药总量及降压时间等。

1.3 观察指标

记录入手术室时(T0)及插管前(T1)、降到目标血压时(T2)、达目标血压后30 min(T3)、复压时(T4)、术毕时(T5)的MAP,并于术前1 d及术后6、24、48、72 h进行MMSE评分和MoCA评分。采用张明园[3]的评分标准，将MMSE评分或MoCA评分低于26分且较入手术室时降低超过2分及以上者判定为认知功能障碍。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组丙泊酚用量、舒芬太尼用量、 降压时间及手术时间比较

两组丙泊酚用量、舒芬太尼用量、降压时间及手术时间比较，差异无显著性(P>0.05)。见表1。

2.2 两组病人各时间点MAP比较

两组病人在麻醉开始后各观测时间点MAP与T0时相比较，差异有显著意义(F=30.2、52.1,P<0.05)。D组在T2、T3、T4时MAP明显低于C组，差异有显著性(t=3.0～4.0,P<0.05)。见表2。

2.3 两组病人各时间点MMSE评分比较

与术前1 d比较，C组和D组术后48、72 h的MMSE评分明显升高，差异有显著性(F=6.1、6.4,P<0.05)。两组间各时点MMSE评分比较，差异无显著性(P>0.05)。见表3。

2.4 两组病人各时间点MoCA评分比较

与术前1 d比较，两组病人术后24、48、72 h的MoCA评分明显升高，差异有显著意义(F=16.0、10.6,P<0.05)。与C组比较，D组术后24、48 h的MoCA评分明显降低，差异有显著性(t=3.1、3.3,P<0.05)。见表4。

组别年龄(岁)体质量(m/kg)丙泊酚用量(m/mg)舒芬太尼用量(m/μg)降压时间(t/min)手术时间(t/min)C组55±567±10843±23953±797±26122±28D组54±769±11893±30049±1188±33118±36

表2 两组病人各时间点MAP比较

表3 两组病人各时点MMSE评分比较(n=20,分，

表4 两组病人各时点MoCA评分比较(n=20,分,

2.5 两组病人术后烦躁及术后轻度认知功能障碍发生情况比较

C组1例术后烦躁，D组2例术后烦躁，两组比较差异无显著性(P>0.05)。两组病人术后均未发生轻度认知功能障碍。

3 讨 论

有研究显示，经过1 h的持续控制性降压对健康成人(年龄<55岁)的认知功能和脑氧代谢没有明显影响[4]。而申恒花等[5]研究结果显示，MAP控制在7.33～8.00 kPa水平下持续1 h可加重老年病人(年龄>65岁)手术后短期认知功能障碍。另有研究显示，术后认知功能障碍的发生与术中病人脑的氧供需失衡有关[6],这可能是由于术中低血压诱发的。慢性高血压病人脑血管自身调节曲线右移，其血压的安全低限比正常血压者高，一般应以血压降低不超过原水平的30%～40%为宜[7]。本研究中，与入手术室时MAP比较，麻醉诱导后MAP明显下降，也验证了高血压病人自身调节能力减弱，血压容易出现大幅波动的观点。

MMSE是目前国内用来筛查认知功能障碍的最常用的工具，ANTHONY等[8]研究表明，其诊断的灵敏度为87%，特异度为82%。近年国外有文献报道，MMSE对中重度术后认知功能障碍诊断的特异度、灵敏度均较高[9]，但对于轻度认知功能障碍诊断的灵敏度和特异度都不如MoCA量表[10]。本文研究结果显示，与术前1 d比较，两组术后6、24 h的MMSE评分差异无显著性,且与术前1 d比较，两组术后6 h的MoCA评分差异无显著性,说明两组没有发生认知功能障碍，这可能与术前选择规律降压治疗的病人降压幅度不大、降压时间不是很长有关，况且麻醉药物本身也有降低脑氧代谢和脑保护的作用。两组术后48、72 h的MMSE评分升高及两组术后24、48、72 h的MoCA评分升高，这可能是与练习效应导致的得分升高有关；与C组比较，D组在术后24、48 h的MoCA评分降低，术后72 h两组比较差异无统计学意义，说明控制性降压可能会引起高血压病人的MoCA评分的短暂下降, 这可能与术中控制性降压导致的术后轻微脑水肿等短暂的轻度脑损害有关，但是这种轻度下降不足以导致认知功能障碍的发生，同时也验证了MoCA量表比MMSE量表在评估轻度认知功能障碍上可能更敏感。另外，本研究选用舒芬太尼作为镇痛药物，它具有镇痛作用强、半衰期长的特点，再加上内镜手术创伤小，减少了疼痛引起的烦躁和认知功能障碍发生的可能。

综上所述，在鼻内镜手术中，对无其他系统性疾病的非老年高血压病人实施控制性降压(不低于入手术室时值的70%)可能不会增加短期认知功能障碍的发生。对于年龄>65岁，合并其他系统性疾病或降压时间更长的控制性降压是否会增加认知功能障碍的发生，尚待进一步研究。

[参考文献]

[1]叶治,郭曲练. 老年病人的术后认知功能障碍[J]. 国际病理科学与临床杂志, 2008,28(1):85-89.

[2]KADOI Y, SAITO S, GOTO F, et al. Decrease in jugular venous Oxygen saturation during normothermic cardiopulmonary bypass predicts short-term postoperative neurologic dysfunction in elderly patients[J]. J Am Coll Cardiol, 2001,38(5):1450-1455.

[3]张明园. 精神科评定量表手册[M]. 长沙:湖南科学技术出版社, 1993:184-188.

[4]崔燕红,刘英志,刘勇波,等. 亚临床水平控制性低血压对脊柱手术病人脑氧代谢的影响[J]. 青岛大学医学院学报, 2010,46(5):425-427,430.

[5]申恒花,刘英志,刘勇波,等. 控制性降压对老年病人鼻内镜手术后认知功能的影响[J]. 齐鲁医学杂志, 2013,28(5):414-416.

[6]MESSMER K, KREIMEIER U, INTAGLIETTA M. Present state of intentional hemodilution[J]. Eur Surg Res, 1986,18(3/4):254-263.

[7]徐启明,郭曲练,姚尚龙. 临床麻醉学[M]. 2版. 北京:人民卫生出版社, 2005:154-161.

[8]ANTHONY J C, LERESCHE L, NIAZ U, et al. Limits of the ‘Mini-Mental state’ as a screening test for dementia and delirium among hospital patients[J]. Psychol Med, 1982,12(2):397-408.

[9]CHEUNG Y T, TAN E H, CHAN A. An evaluation on the neuropsychological tests used in the assessment of postchemotherapy cognitive changes in breast Cancer survivors[J]. Support Care Cancer, 2012,20(7):1361-1375.

[10]COSTA A S, FIMM B, FRIESEN P, et al. Alternate-form reliability of the Montreal cognitive assessment screening test in a clinical setting[J]. Dement Geriatr Cogn Disord, 2012,33(6):379-384.