结核性心包积液实验室诊断手段评价

，

(1 山东省医学科学院基础医学研究所，山东省医药卫生肿瘤免疫与中药免疫重点实验室，山东省罕少见病重点实验室, 卫生部生物技术药物重点实验室，国家中医药管理局免疫药理(三级)实验室，山东省免疫生物靶向药物工程技术中心，山东 济南 250062；2 济南大学-山东省医学科学院医学与生命学院； 3 山东省胸科医院检验科)

结核性心包积液(TPE)是一种少见的结核病症状，占结核病的1%～2%[1]。大量心包积液可造成心脏压塞, 进而危及病人的生命，临床上需紧急处理。据文献报道，TPE致死率为3%～17%[2]，因此，其早期诊断及早期治疗具有重要意义。目前，TPE的实验室诊断技术主要有抗酸染色、结核杆菌培养、荧光定量PCR、抗结核抗体、腺苷脱氨酶(ADA)、心包积液/血清ADA比值、心包积液/血清乳酸脱氢酶(LDH)比值、癌胚抗原(CEA)等。目前，各种方法诊断TPE的敏感性与特异性在文献报道中差异较大[3]，且缺乏较为系统的评价资料。本研究采用回顾性分析的方法，较全面分析评估上述方法在TPE诊断中的应用价值，为指导TPE临床早期诊断与治疗提供实验室依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

首先在我院实验室信息系统(LIS)中，查找行心包积液实验室检查的病人；之后，在医院信息系统(HIS)中检索该病人，记录临床诊断并对其归类。2005年8月—2012年6月，共有75例心包积液病人在我院检验科接受心包积液实验室检查，去除门诊病例5例和病史不详5例，共计65例心包积液病人入选。TPE病人20例；非TPE病人45例，其中恶性心包积液30例(肺癌转移所致24例，乳癌转移所致2例，纵隔肿瘤转移、胃癌转移、胸腺癌转移、食管癌转移所致各1例)，化脓性心包积液1例，原因不明心包积液9例，心脏疾病并发心包积液5例(慢性非特异性心包炎2例，心包囊肿1例，升主动脉假性主动脉瘤、周围血肿并心包积液1例，右心室心尖部假性室壁瘤、右心室心尖部憩室1例)。男性42例，年龄(51.3±19.7)岁；女性23例，年龄(50.8±15.5)岁。

1.2 检测方法

抗酸染色镜检采用金胺O染色法；结核杆菌培养使用改良罗氏培养基；结核分支杆菌荧光定量PCR试剂盒由中山大学达安基因股份有限公司提供，检测仪器为Roche Lightcycler全自动荧光定量PCR仪；ADA检测采用酶耦联Trinder法，试剂由四川迈克公司提供；LDH检测采用乳酸法，试剂由上海科华生物公司提供，检测仪器为Olympus 400型全自动生化分析仪；结核分支杆菌抗TB-SA抗体(anti-TB-SA IgG)试剂盒由成都永安制药有限公司提供，检测仪器为Biorad iMark酶标仪；CEA检测采用化学发光法，试剂由雅培公司提供，检测仪器为雅培Axsym plus全自动标记免疫发光分析仪。检测方法严格按照说明书进行。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，制作受试者工作特征曲线(ROC曲线)，计算ROC曲线下面积、标准误等，两组计量资料比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 抗酸染色

接受心包积液抗酸染色检查37例病人中，恶性心包积液14例，TPE者16例，原因不明心包积液6例，心脏疾病并发心包积液1例。仅有1例TPE病人抗酸染色阳性，TPE诊断灵敏度为6.3%(1/16)，特异度为100.0%。

2.2 结核杆菌培养

接受心包积液结核杆菌培养35例病人中，恶性心包积液10例，TPE者18例，原因不明心包积液5例，心包囊肿1例，慢性非特异性心包炎1例。其中6例TPE病人结核杆菌培养阳性，TPE诊断灵敏度为33.3%(6/18)，特异度为100.0%。

2.3 荧光定量PCR

接受心包积液结核杆菌荧光定量PCR检查的25例病人中，恶性心包积液8例，TPE者12例，原因不明心包积液5例。仅有1例TPE病人的荧光定量PCR检测拷贝数高于参考值范围，TPE诊断灵敏度为8.3%(1/12)，特异度为100.0%。

2.4 抗结核抗体

接受心包积液抗结核抗体检查39例中，恶性心包积液15例，11例阳性；TPE者14例，13例阳性；原因不明心包积液8例，4例阳性；慢性非特异性心包炎和心包囊肿各1例，均为阴性。TPE诊断灵敏度为92.9%(13/14)，特异度为32.0%(8/25)。

2.5 ADA、心包积液/血清ADA比值

2.5.1ADA TPE病人(20例)与非TPE病人(45例)ADA水平分别为(41.6±38.3)、(18.7±10.9)U/L，两组比较差异有显著性(t′=2.629，P<0.05)。心包积液ADA诊断TPE的ROC曲线下面积为0.628，面积的标准误为0.083，诊断价值较低(P>0.05)。

2.5.2心包积液/血清ADA比值 TPE病人(7例)心包积液/血清ADA比值为2.30±2.28，非TPE病人(18例恶性积液)为1.69±1.18，两组比较差异无显著性(P>0.05)。

2.6 心包积液/血清LDH比值

TPE病人(9例)心包积液/血清LDH比值为4.03±6.55，非TPE病人(25例，包括19例恶性积液,4例原因不明心包积液，2例心脏疾病)为4.80±5.86，两组比较差异无显著性(P>0.05)。

2.7 CEA检测

TPE病人(12例)CEA水平为(1.02±0.39)μg/L，恶性心包积液病人(22例)为(426.3±677.2)μg/L，两组比较差异有显著性(t′=2.945,P<0.05)。制作CEA鉴别诊断恶性心包积液的ROC曲线，其ROC曲线下面积为0.917，面积的标准误为0.054，心包积液CEA对区分TPE与恶性心包积液有价值，其最大约登指数为0.863 6，与之对应切点即临界值为1.7 μg/L，该临界值诊断恶性心包积液的灵敏度为86.4%(19/22)，特异度为100.0%(12/12)。

3 讨 论

目前，结核病的实验室诊断为结核病诊断的主要依据，也是评价治疗效果的主要手段。近几年来，我国结核病诊断也逐渐走向标准化和规范化[4-5]。本研究结果显示，现有的各种方法诊断敏感性与特异性差异较大，作为金标准的三种方法(抗酸染色、结核杆菌培养、荧光定量PCR)在本中心可以诊断35%的TPE病人，其中20例TPE病人，有1例抗酸染色阳性，1例结核杆菌培养与荧光定量PCR阳性，6例结核杆菌培养阳性。结核杆菌培养敏感性较高，约为30%。尽管有研究报道，荧光定量PCR检测技术在肺外结核的诊断中敏感性与特异性较高[6]，但在本研究中未体现。抗酸染色诊断敏感性也较低，与以往的研究报道相符。综合考虑，约有35%的病人可经上述三种方法确诊。

心包积液抗结核抗体检查，敏感性虽然较好，但是其特异性较低，诊断价值较低。心包积液/血清ADA比值在TPE组与非TPE组之间差异无显著意义，无诊断价值。ADA在TPE组与非TPE组之间差异有显著意义，但是诊断价值较低，仍需要大样本的研究予以验证。CEA在区分恶性心包积液与TPE时，是一种有潜在诊断价值的指标，本研究结果显示其对恶性心包积液的诊断具有很好的临床应用价值。HE等[7]采用酶联免疫吸附试验研究显示，抗结核抗体-IgG(相对分子质量38 000)在结核病诊断中具有很高的灵敏度(涂片镜检阳性病人为82.0%，涂片镜检阴性病人为45.5%)，而在肺外结核中诊断灵敏度较低(35.2%)，特异度为67.3%～80.1%。本研究中心包积液抗结核抗体诊断灵敏度为92.9%(13/14)，特异度为32.0%(8/25)，特异度低于HE等[7]的结果。分析产生差异的原因，可能与标本来源有关，本研究标本为心包积液，而HE等的研究标本为血清。有研究显示，心包积液/血清LDH比值(>0.6)对心包积液性质(渗出液与漏出液)具有重要的鉴别价值[8]，而本研究结果未提示其对TPE有诊断价值。

目前有多个研究表明CEA在鉴别恶性心包积液方面具有诊断价值[9-10]。本研究也证实CEA对鉴别TPE具有辅助诊断价值，当CEA超过1.7 μg/L时，可排除TPE的可能。作为一种重要的TPE的生化指标，心包积液ADA通常以40 U/L作为诊断TPE的临界值[11]。如果以此为临界值，在本研究中心包积液ADA诊断TPE的灵敏度为70%(7/10)，特异度为76%(42/55)，且ROC曲线下面积低于0.7，具有较低的诊断价值。出现这一结果可能与样本数量少有一定关系。尉艳霞等[12]研究显示，结核组胸腔积液ADA与血清ADA比值为4.1±4.0，明显高于恶性组的1.7±1.2，差异有统计学意义，ROC曲线下面积为0.775，具有一定的诊断价值。但在本研究中TPE组与非TPE组心包积液/血清ADA比值比较差异无显著意义，与胸腔积液的结果不同。

综上所述，本研究系统评价了现行实验室手段在TPE鉴别诊断中的价值，为精确指导TPE的早期临床诊断提供了实验室依据。现行的TPE的实验室检查仍然存在诸多弊端，需要积极寻找有效的新的实验室诊断技术与生化指标，如酶联免疫斑点法(ELISPOT)、γ-干扰素等[13-14]，同时也需要多项检测联合，方能提高TPE的检出率。另外，心包积液检查项目如ADA、CEA等，需要开展多中心大样本研究，建立适宜中国人群的诊断标准，验证其诊断价值，从而获得更为全面的临床评估资料。

[参考文献]

[1]FOWLER N O. Tuberculous pericarditis[J]. JAMA, 1991,266(1):99-103.

[2]STRANG J I, KAKAZA H H, GIBSON D G, et al. Controlled clinical trial of complete open surgical drainage and of prednisolone in treatment of tuberculous pericardial effusion in Transkei[J]. Lancet, 1988,2(8614):759-764.

[3]CHERIAN G. Diagnosis of tuberculous aetiology in pericardial effusions[J]. Postgrad Med J, 2004,80(943):262-266.

[4]武晓,徐德祥,刘凤娟. 结核性胸腔积液病人危险因素多元回归分析[J]. 青岛大学医学院学报, 2013,49(6):515-517.

[5]王秀勤,葛成群,赵彤,等. 住院肺结核病人693例临床特征分析[J]. 齐鲁医学杂志, 2013,28(1):73-75.

[6]PORTILLO-GOMEZ L, MORRIS S L, PANDURO A. Rapid and efficient detection of extra-pulmonary Mycobacterium tuberculosis by PCR analysis[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2000,4(4):361-370.

[7]HE X Y, LI J, HAO J, et al. Assessment of five antigens from Mycobacterium tuberculosis for serodiagnosis of tuberculosis[J]. Clin Vaccine Immunol, 2011,18(4):565-570.

[8]MEYERS D G, MEYERS R E, PRENDERGAST T W. The usefulness of diagnostic tests on pericardial fluid[J]. Chest, 1997,111(5):1213-1221.

[9]KARATOLIOS K, PANKUWEIT S, MAISCH B. Diagnostic value of biochemical biomarkers in malignant and non-malignant pericardial effusion[J]. Heart Fail Rev, 2013,18(3):337-344.

[10]KOH K K, KIM E J, CHO C H, et al. Adenosine deaminase and carcinoembryonic antigen in pericardial effusion diagnosis, especially in suspected tuberculous pericarditis[J]. Circulation, 1994,89(6):2728-2735.

[11]LEE Y G, ROGERS J T, RODRIGUEZ R M, et al. Adenosine deaminase levels in nontuberculous lymphocytic pleural effusions[J]. Chest Journal, 2001,120(2):356-361.

[12]尉艳霞,童朝晖,龚娟妮,等. 腺苷脱氨酶诊断结核性胸膜炎价值的再评价[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2010,33(4):273-275.

[13]BIGLINO A, CRIVELLI P, CONCIALDI E, et al. Clinical usefulness of ELISPOT assay on pericardial fluid in a case of suspected tuberculous pericarditis[J]. Infection, 2008,36(6):601-604.

[14]LIAO C H, CHOU C H, LAI C C, et al. Diagnostic perfor-mance of an enzyme-linked immunospot assay for interferon-gamma in extrapulmonary tuberculosis varies between diffe-rent sites of disease[J]. J Infect, 2009,59(6):402-408.