晚期早产儿RDS机械通气并发症相关因素分析

，，，

(1 青岛大学医学院儿科学专业，山东 青岛 266021； 2 青岛市妇女儿童医院新生儿科)

新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)是由于新生儿肺发育不成熟，肺表面活性物质缺乏所导致的。以往对RDS的研究主要集中在早期早产儿及极低出生体质量儿，随着晚期早产儿出生率的增加，晚期早产儿RDS的发生率呈上升趋势。机械通气及肺表面活性物质(PS)替代治疗提高了RDS晚期早产儿的存活率，但部分晚期早产儿机械通气治疗中可出现机械通气并发症，其中以呼吸机相关肺炎(VAP)[1]及气胸最常见。本文对我院收治的需要行机械通气的RDS晚期早产儿进行观察分析，旨在探讨VAP及气胸两种主要并发症发生的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年9月—2013年7月，青岛市妇女儿童医院新生儿重症监护室(NICU)收治的患有RDS并行常频机械通气的晚期早产儿60例。纳入标准：34周≤胎龄<37周、入院日龄<24 h、机械通气时间超过48 h、入院后X线胸片和临床表现符合RDS诊断标准[1]。剔除标准：湿肺、胎粪吸入、膈疝、产时窒息等疾病所致的呼吸窘迫早产儿；呼吸系统先天发育畸形影响呼吸的病儿；先天性心脏病病儿；存在其他威胁生命疾病的病儿；机械通气前已存在肺气漏的病儿。按住院期间是否发生以上并发症，分为并发症组和无并发症组。无并发症组42例，男28例，女14例，平均出生体质量(2 371.79±435.64)g，平均胎龄(35.06±0.94)周；并发症组18例，男10例，女8例，平均出生体质量(2 261.11±372.87)g，平均胎龄(34.86±0.90)周，两组差异无显著性(P>0.05)。所有病儿入院后均予保暖、监测生命体征，保证营养供应，及时纠正电解质紊乱等处理；需插管机械通气及应用PS的病儿均经家长同意，参照《欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南》[2]及《儿科学》(7版)[1]要求治疗，并采取肺保护性通气策略。

1.2 研究方法

观察病儿基本资料，包括性别、胎龄、入院时间、出生体质量、呼吸支持前患病时间、RDS级别；母亲基本资料，包括年龄及围生期资料(妊娠并发症、分娩方式、异常出生史)；病儿危重度评分，主要包括呼吸窘迫评分[3]、新生儿危重病例评分[4]；治疗措施相关资料，包括呼吸支持前后pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、吸入氧浓度、PS使用情况、撤机后吸氧时间、无创辅助通气时间、有创辅助通气时间；计算氧合指数，包括动脉氧分压与吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2)、动脉肺泡氧分压比值(a/A PO2)、动脉肺泡氧分压差(a-DO2)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 机械通气并发症发病的单因素相关分析

两组病儿在未足月胎膜早破、孕母年龄、呼吸窘迫评分、新生儿危重病例评分、PS使用率、机械通气前pH及a/A PO2等方面比较，差异有显著性(t或χ2=-2.371～5.080，P<0.05)；在妊娠并发症、机械通气前PaO2/FiO2及a-DO2等方面比较，差异无显著性(P>0.05)。见表1。

2.2 两组病儿机械通气后氧合指数比较

并发症组机械通气后12 h的a/A PO2及24 h的PaO2/FiO2、a/A PO2与无并发症组比较，差异有显著性(t=2.216～3.054,P<0.05)。见表2。

2.4 机械通气并发症相关因素Logistic回归分析

对初步筛选出的与RDS晚期早产儿机械通气并发症相关因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示，呼吸窘迫评分、新生儿危重病例评分、未足月胎膜早破、机械通气前a/A PO2及动脉血pH值与并发症发生密切相关(OR=0.017～9.503E36)。见表3。

表1 机械通气并发症发病的单因素相关分析

与无并发症组比较，*t或χ2=-2.371～5.080,P<0.05。

表2 机械通气后两组氧合指数比较

与无并发症组比较，*t=2.216～3.054,P<0.05。

表3 机械通气并发症相关因素Logistic回归分析

3 讨 论

晚期早产儿指胎龄在34+0/7～36+6/7周的新生儿，是早产儿群体中增长速度最快的一类[5]。研究结果显示，选择性剖宫产是晚期早产儿发生主要原因[6]。近年来，随着辅助生殖技术的发展，多胎妊娠及产程尚未发动的择期剖宫产比率呈上升趋势，导致晚期早产儿出生率和RDS发生率增加[7]。RDS 逐渐成为NICU住院晚期早产儿的主要病因，机械通气及PS替代治疗作为目前重要的治疗手段[2]，挽救了无数危重病儿生命，但同时也出现了诸多并发症，如何早期识别并发症发生的危险因素并尽早采取干预措施，是提高疗效、改善预后的重要环节。

本研究对60例RDS晚期早产儿对比研究显示，并发症发生与呼吸窘迫评分、新生儿危重病例评分、机械通气前pH值、机械通气前a/A PO2、PS使用率、母亲年龄和未足月胎膜早破有关。呼吸窘迫评分是针对RDS病儿呼吸方面进行的评价，可直接反映呼吸窘迫程度，评分越高，病情越重。本研究中并发症组病儿平均评分较无并发症组高，表明前者病情重，发生并发症可能性大。新生儿危重病例评分作为国内统一的危重新生儿评估标准，其对小早产或极低出生体质量儿死亡风险预测的准确性已得到证实[8]。本研究中新生儿危重病例评分也得到很好体现，评分越低表示病情越重，越容易发生VAP及气胸。

机械通气前动脉血pH值是对机体内环境酸碱平衡状态的反映，严重的酸碱失衡可以直接导致器官衰竭，甚至死亡。AFESSA等[9]通过对153例患慢性阻塞性肺疾病的病人进行气管插管前血气分析发现，死亡者插管前动脉血pH值较低。国内也有研究显示，动脉血pH值可用于评价肺部疾病病人的预后。本文结果与国内外研究结论大致相符。因此，对RDS及其他肺部疾病尤其需要机械通气的病儿，保持稳定的酸碱平衡对预后起积极作用。a/A PO2是NICU中判断病儿氧合功能最好的指标之一，a/A PO2与PaO2呈正比，与FiO2呈反比。a/A PO2比值越小，表示肺内气体交换功能障碍程度越重，病死率越高。国内学者汤鸣等[10]研究显示，a/A PO2对呼吸衰竭新生儿判断病情、评估预后有重要意义。本研究并发症组病儿a/A PO2较无并发症组病儿低，表明肺换气功能更差，易发生气胸及VAP，与前者结论相同。

PS替代治疗RDS的有效性已得到医学界的认可，尤其在治疗早期早产儿及极低出生体质量儿方面，PS能减少病儿对机械通气的需要，降低气胸及VAP的发生率[11]。陈安等[12]研究显示，对于晚期早产儿，PS的治疗效果不如早期早产儿，在并发症防治方面效果较差。本研究结果显示，无并发症组病儿PS使用率较并发症组病儿高，差异有显著性。Logistic回归分析显示，PS并非并发症发生的独立因素，原因可能与晚期早产儿以择期剖宫产为主，RDS发生的原因非PS生成不足有关。

未足月胎膜早破指妊娠37周内胎膜在临产前发生自发性破裂，若处理不当可增加病儿病死率。BEEN等[13]研究的结果显示，胎膜早破尤其是母亲合并绒毛膜炎的新生儿，RDS发病率高，易出现其他肺部病变。接近足月的胎膜早破新生儿，延长孕周并不能明显减少围生儿患病率，期待治疗可增加母儿感染的发生。本研究结果显示，胎膜早破是气胸及VAP发生的独立危险因素。与国外学者研究结果一致。原因可能与胎膜早破导致羊水减少，肺部生长发育受限，出生后肺功能差有关。因此，对胎膜早破的孕妇应适时终止妊娠。

综上所述，RDS晚期早产儿在行机械通气治疗期间难免发生并发症，机械通气前对疾病做出正确评估，对早期识别及防治并发症至关重要。因此，对母亲年龄大、呼吸窘迫评分高、新生儿危重病例评分低的病儿，入院后应积极机械通气联合PS治疗，稳定体液酸碱度；对母亲有胎膜早破的病儿，可适当早期预防应用抗生素，机械通气辅助治疗，以降低气胸及VAP发生率，改善预后。

[参考文献]

[1]沈晓明,王卫平,常立文,等. 儿科学[M]. 7版. 北京:人民卫生出版社, 2008:113.

[2]SWEET D G, CARNIELLI V, GREISEN G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants——2010 update[J]. Neonatology, 2010,97(4):402-417.

[3]马晓路,李如意. 危重新生儿急诊监护[M]. 杭州:浙江大学出版社, 2009:3-7.

[4]中华医学会急诊学分会儿科学组,中华医学会儿科学分会急诊学组、新生儿学组. 新生儿危重病例评分法(草案)[J]. 中国实用儿科杂志, 2001,16(11):694.

[5]RYAN W L, MOUNIRA H, CANDICE C S, et al. Late preterm birth[J]. Rev Obstet Gynecol, 2010,3(1):10-19.

[6]REDDY U M, KO C W, RAJU T N, et al. Delivery indications at late-preterm gestations and infant mortality rates in the United States[J]. Pediatrics, 2009,124(1):234-240.

[7]BERTHELOT-RICOU A, LACROZE V, COURBIERE B, et al. Respiratory distress syndrome after elective caesarean section in near term infants: a 5-year cohort study[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2013,26(2):176-182.

[8]孙莹,单若冰. 4种疾病危重评分方法预测小早产或极低出生体质量儿死亡风险比较[J]. 齐鲁医学杂志, 2011,26(5):443-445.

[9]AFESSA B, MORALES I J, SCANLON P D, et al. Prognostic factors, clinical course, and hospital outcome of patients with chronic obstructive pulmonary disease admitted to an intensive care unit for acute respiratory failure[J]. Crit Care Med, 2002,30(7):1610-1615.

[10]汤鸣,梁星群,乔萍. 新生儿呼吸衰竭时氧交换指标检测的临床意义[J]. 小儿急救医学, 2005,12(4):275-277.

[11]李文斌,夏世文,王琳,等. 注射用牛肺表面活性物质防治新生儿呼吸窘迫综合征多中心调查[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2013,28(14):1061-1064.

[12]陈安,施丽萍,郑季彦,等. 晚期早产儿和足月儿呼吸窘迫综合征的临床特点[J]. 中华儿科杂志, 2008,46(9):654-657.

[13]BEEN J V, ZIMMERMANN L J. Histological chorioamnio-nitis and respiratory outcome in preterm infants[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2009,94(3): F218-F225.