晚期早产儿RDS机械通气并发症相关因素分析
2014-03-22,,,
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(1 青岛大学医学院儿科学专业,山东 青岛 266021; 2 青岛市妇女儿童医院新生儿科)
新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)是由于新生儿肺发育不成熟,肺表面活性物质缺乏所导致的。以往对RDS的研究主要集中在早期早产儿及极低出生体质量儿,随着晚期早产儿出生率的增加,晚期早产儿RDS的发生率呈上升趋势。机械通气及肺表面活性物质(PS)替代治疗提高了RDS晚期早产儿的存活率,但部分晚期早产儿机械通气治疗中可出现机械通气并发症,其中以呼吸机相关肺炎(VAP)[1]及气胸最常见。本文对我院收治的需要行机械通气的RDS晚期早产儿进行观察分析,旨在探讨VAP及气胸两种主要并发症发生的影响因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年9月—2013年7月,青岛市妇女儿童医院新生儿重症监护室(NICU)收治的患有RDS并行常频机械通气的晚期早产儿60例。纳入标准:34周≤胎龄<37周、入院日龄<24 h、机械通气时间超过48 h、入院后X线胸片和临床表现符合RDS诊断标准[1]。剔除标准:湿肺、胎粪吸入、膈疝、产时窒息等疾病所致的呼吸窘迫早产儿;呼吸系统先天发育畸形影响呼吸的病儿;先天性心脏病病儿;存在其他威胁生命疾病的病儿;机械通气前已存在肺气漏的病儿。按住院期间是否发生以上并发症,分为并发症组和无并发症组。无并发症组42例,男28例,女14例,平均出生体质量(2 371.79±435.64)g,平均胎龄(35.06±0.94)周;并发症组18例,男10例,女8例,平均出生体质量(2 261.11±372.87)g,平均胎龄(34.86±0.90)周,两组差异无显著性(P>0.05)。所有病儿入院后均予保暖、监测生命体征,保证营养供应,及时纠正电解质紊乱等处理;需插管机械通气及应用PS的病儿均经家长同意,参照《欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南》[2]及《儿科学》(7版)[1]要求治疗,并采取肺保护性通气策略。
1.2 研究方法
观察病儿基本资料,包括性别、胎龄、入院时间、出生体质量、呼吸支持前患病时间、RDS级别;母亲基本资料,包括年龄及围生期资料(妊娠并发症、分娩方式、异常出生史);病儿危重度评分,主要包括呼吸窘迫评分[3]、新生儿危重病例评分[4];治疗措施相关资料,包括呼吸支持前后pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、吸入氧浓度、PS使用情况、撤机后吸氧时间、无创辅助通气时间、有创辅助通气时间;计算氧合指数,包括动脉氧分压与吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2)、动脉肺泡氧分压比值(a/A PO2)、动脉肺泡氧分压差(a-DO2)。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 机械通气并发症发病的单因素相关分析
两组病儿在未足月胎膜早破、孕母年龄、呼吸窘迫评分、新生儿危重病例评分、PS使用率、机械通气前pH及a/A PO2等方面比较,差异有显著性(t或χ2=-2.371~5.080,P<0.05);在妊娠并发症、机械通气前PaO2/FiO2及a-DO2等方面比较,差异无显著性(P>0.05)。见表1。
2.2 两组病儿机械通气后氧合指数比较
并发症组机械通气后12 h的a/A PO2及24 h的PaO2/FiO2、a/A PO2与无并发症组比较,差异有显著性(t=2.216~3.054,P<0.05)。见表2。
2.4 机械通气并发症相关因素Logistic回归分析
对初步筛选出的与RDS晚期早产儿机械通气并发症相关因素进行多因素Logistic回归分析,结果显示,呼吸窘迫评分、新生儿危重病例评分、未足月胎膜早破、机械通气前a/A PO2及动脉血pH值与并发症发生密切相关(OR=0.017~9.503E36)。见表3。
表1 机械通气并发症发病的单因素相关分析
与无并发症组比较,*t或χ2=-2.371~5.080,P<0.05。
表2 机械通气后两组氧合指数比较
与无并发症组比较,*t=2.216~3.054,P<0.05。
表3 机械通气并发症相关因素Logistic回归分析
3 讨 论
晚期早产儿指胎龄在34+0/7~36+6/7周的新生儿,是早产儿群体中增长速度最快的一类[5]。研究结果显示,选择性剖宫产是晚期早产儿发生主要原因[6]。近年来,随着辅助生殖技术的发展,多胎妊娠及产程尚未发动的择期剖宫产比率呈上升趋势,导致晚期早产儿出生率和RDS发生率增加[7]。RDS 逐渐成为NICU住院晚期早产儿的主要病因,机械通气及PS替代治疗作为目前重要的治疗手段[2],挽救了无数危重病儿生命,但同时也出现了诸多并发症,如何早期识别并发症发生的危险因素并尽早采取干预措施,是提高疗效、改善预后的重要环节。
本研究对60例RDS晚期早产儿对比研究显示,并发症发生与呼吸窘迫评分、新生儿危重病例评分、机械通气前pH值、机械通气前a/A PO2、PS使用率、母亲年龄和未足月胎膜早破有关。呼吸窘迫评分是针对RDS病儿呼吸方面进行的评价,可直接反映呼吸窘迫程度,评分越高,病情越重。本研究中并发症组病儿平均评分较无并发症组高,表明前者病情重,发生并发症可能性大。新生儿危重病例评分作为国内统一的危重新生儿评估标准,其对小早产或极低出生体质量儿死亡风险预测的准确性已得到证实[8]。本研究中新生儿危重病例评分也得到很好体现,评分越低表示病情越重,越容易发生VAP及气胸。
机械通气前动脉血pH值是对机体内环境酸碱平衡状态的反映,严重的酸碱失衡可以直接导致器官衰竭,甚至死亡。AFESSA等[9]通过对153例患慢性阻塞性肺疾病的病人进行气管插管前血气分析发现,死亡者插管前动脉血pH值较低。国内也有研究显示,动脉血pH值可用于评价肺部疾病病人的预后。本文结果与国内外研究结论大致相符。因此,对RDS及其他肺部疾病尤其需要机械通气的病儿,保持稳定的酸碱平衡对预后起积极作用。a/A PO2是NICU中判断病儿氧合功能最好的指标之一,a/A PO2与PaO2呈正比,与FiO2呈反比。a/A PO2比值越小,表示肺内气体交换功能障碍程度越重,病死率越高。国内学者汤鸣等[10]研究显示,a/A PO2对呼吸衰竭新生儿判断病情、评估预后有重要意义。本研究并发症组病儿a/A PO2较无并发症组病儿低,表明肺换气功能更差,易发生气胸及VAP,与前者结论相同。
PS替代治疗RDS的有效性已得到医学界的认可,尤其在治疗早期早产儿及极低出生体质量儿方面,PS能减少病儿对机械通气的需要,降低气胸及VAP的发生率[11]。陈安等[12]研究显示,对于晚期早产儿,PS的治疗效果不如早期早产儿,在并发症防治方面效果较差。本研究结果显示,无并发症组病儿PS使用率较并发症组病儿高,差异有显著性。Logistic回归分析显示,PS并非并发症发生的独立因素,原因可能与晚期早产儿以择期剖宫产为主,RDS发生的原因非PS生成不足有关。
未足月胎膜早破指妊娠37周内胎膜在临产前发生自发性破裂,若处理不当可增加病儿病死率。BEEN等[13]研究的结果显示,胎膜早破尤其是母亲合并绒毛膜炎的新生儿,RDS发病率高,易出现其他肺部病变。接近足月的胎膜早破新生儿,延长孕周并不能明显减少围生儿患病率,期待治疗可增加母儿感染的发生。本研究结果显示,胎膜早破是气胸及VAP发生的独立危险因素。与国外学者研究结果一致。原因可能与胎膜早破导致羊水减少,肺部生长发育受限,出生后肺功能差有关。因此,对胎膜早破的孕妇应适时终止妊娠。
综上所述,RDS晚期早产儿在行机械通气治疗期间难免发生并发症,机械通气前对疾病做出正确评估,对早期识别及防治并发症至关重要。因此,对母亲年龄大、呼吸窘迫评分高、新生儿危重病例评分低的病儿,入院后应积极机械通气联合PS治疗,稳定体液酸碱度;对母亲有胎膜早破的病儿,可适当早期预防应用抗生素,机械通气辅助治疗,以降低气胸及VAP发生率,改善预后。
[参考文献]
[1]沈晓明,王卫平,常立文,等. 儿科学[M]. 7版. 北京:人民卫生出版社, 2008:113.
[2]SWEET D G, CARNIELLI V, GREISEN G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants——2010 update[J]. Neonatology, 2010,97(4):402-417.
[3]马晓路,李如意. 危重新生儿急诊监护[M]. 杭州:浙江大学出版社, 2009:3-7.
[4]中华医学会急诊学分会儿科学组,中华医学会儿科学分会急诊学组、新生儿学组. 新生儿危重病例评分法(草案)[J]. 中国实用儿科杂志, 2001,16(11):694.
[5]RYAN W L, MOUNIRA H, CANDICE C S, et al. Late preterm birth[J]. Rev Obstet Gynecol, 2010,3(1):10-19.
[6]REDDY U M, KO C W, RAJU T N, et al. Delivery indications at late-preterm gestations and infant mortality rates in the United States[J]. Pediatrics, 2009,124(1):234-240.
[7]BERTHELOT-RICOU A, LACROZE V, COURBIERE B, et al. Respiratory distress syndrome after elective caesarean section in near term infants: a 5-year cohort study[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2013,26(2):176-182.
[8]孙莹,单若冰. 4种疾病危重评分方法预测小早产或极低出生体质量儿死亡风险比较[J]. 齐鲁医学杂志, 2011,26(5):443-445.
[9]AFESSA B, MORALES I J, SCANLON P D, et al. Prognostic factors, clinical course, and hospital outcome of patients with chronic obstructive pulmonary disease admitted to an intensive care unit for acute respiratory failure[J]. Crit Care Med, 2002,30(7):1610-1615.
[10]汤鸣,梁星群,乔萍. 新生儿呼吸衰竭时氧交换指标检测的临床意义[J]. 小儿急救医学, 2005,12(4):275-277.
[11]李文斌,夏世文,王琳,等. 注射用牛肺表面活性物质防治新生儿呼吸窘迫综合征多中心调查[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2013,28(14):1061-1064.
[12]陈安,施丽萍,郑季彦,等. 晚期早产儿和足月儿呼吸窘迫综合征的临床特点[J]. 中华儿科杂志, 2008,46(9):654-657.
[13]BEEN J V, ZIMMERMANN L J. Histological chorioamnio-nitis and respiratory outcome in preterm infants[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2009,94(3): F218-F225.