后侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折效果

(莱芜市人民医院急诊科,山东 莱芜 271199)

膝关节是下肢重要的负重关节之一，胫骨平台后侧骨折属关节内骨折，在临床上并不常见，一旦发生常伴有后交叉韧带的损伤和不同程度的关节移位和压缩[1]，治疗不及时或不恰当可能导致关节塌陷变形，膝关节功能受影响，严重者活动受限。胫骨平台骨折的形态和分型直接决定了手术入路的选择，选择不当可能会引起各种并发症的出现，严重影响病人预后。胫骨平台后侧骨折常采用前内侧、前外侧入路固定治疗，但由于胫骨平台后侧骨折位置偏后，损伤处血管神经较复杂，很难在直视下进行准确的复位固定，这也是骨科手术所面临的难题之一[2]。我院采用后侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折取得较好效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月—2013年1月，我院手术治疗胫骨平台后侧骨折病人86例，男57例，女29例；平均年龄(42.3±18.6)岁；受伤至手术平均时间4.9 d。致伤原因：车祸伤53例，高处坠落伤7例，重物砸伤6

例，运动伤15例，摔伤5例。所有病人入院后均经影像学诊断明确骨折部位、移位情况及关节损伤情况，根据膝关节正侧位X线片、CT扫描及三维重建结果进行临床分型。按Schatzker分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型16例，Ⅲ型18例，Ⅳ型16例，Ⅴ型15例。骨折类型：后侧塌陷43例，后外侧塌陷32例，后外侧塌陷劈裂6例，腓骨小头劈裂骨折5例。并发前十字韧带损伤11例，后十字韧带损伤13例，前后十字韧带损伤6例。

1.2 手术方法

1.2.1后外侧入路手术 病人取俯卧位，踝下放垫枕，膝关节保持轻度屈曲状态。在膝关节后外侧即股二头肌后缘做Carlson切口。暴露腓总神经，从腓肠肌外侧头与比目鱼肌间隙进入，结扎膝下外侧动脉,暴露骨膜下胫骨平台后外侧部分。分离关节囊与半月板连接处，显露胫骨平台后外侧关节面。将压缩骨块撬起，根据骨折移位情况进行解剖复位，必要时进行植骨塑形，钢板固定。本文42例病人采用该术式。

1.2.2后内侧入路手术 在半腱肌后缘作切口，从半腱肌与腓肠肌内侧头间隙进入，剥开骨膜暴露相关骨块，分离关节囊与半月板连接处，并将半月板向上拉起，显露胫骨平台后内侧关节面。取适当体位将骨折处进行解剖复位，必要时采用螺钉固定或钢板加固。手术过程中注意不要损伤周围的血管、神经，尽可能减少出血。本文44例病人采用该术式。

1.2.3术后处理 术后用石膏后托固定，采用物理降温。麻醉作用消失后鼓励病人及早进行关节功能的训练。可于术后第1天行股四头肌功能锻炼，并适度地进行踝、趾关节屈伸训练，拆掉石膏后，及时进行屈髋屈膝的训练，并练习主动伸膝运动。1周后可以行CPM膝关节被动屈伸练习，每日2次。术后3周开始进行膝关节主动伸屈功能锻炼，患肢借助拐杖练习不负重行走。3个月后根据骨折愈合情况决定是否进行弃拐负重行走。如果X线复查结果显示骨折线模糊或消失，患肢可以逐渐练习负重行走。而对于骨折伴有十字韧带损伤者，术后需及时固定患肢，并适当延期进行关节功能训练。

1.3 疗效评定

术后随访4个月～2年，分别于术后2周、6周、12周、6个月、1年摄X线片，观察骨折愈合情况，并进行膝关节功能评估。Rasmussen放射学评分[3]：最高18分，最低0分，15～18分为优，11～14分为良，7～10分为可，0～6分为差。美国纽约特种外科医院(HSS)关节功能评分：包括疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分，总分100分，≥85分为优，70～84分为良，60～69分为可，≤59分为差。根据评分结果计算优良率。优良率=(优+良)/86×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术后病人整体恢复情况良好，骨折基本愈合，无1例发生骨折固定后移位、切口感染等。手术后病人Rasmussen放射学评分的优良率为84.9%，HSS膝关节功能评分优良率为83.7%。病人手术前后Rasmussen放射学评分及HSS关节功能评分比较，差异有显著性(H=14.95、15.43，P<0.05)。见表1、2。

3 讨 论

3.1 胫骨平台后侧骨折的损伤机制和临床特点

膝关节由胫骨上端和股骨下端构成，其中胫骨 与股骨下端的接触面称为胫骨平台。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，内、外平台受力不均，肢体将无法正常行走，若不及时矫正治疗将会导致关节畸形、僵硬或形成创伤后关节炎[4]，严重影响病人的生活质量。胫骨平台后侧骨折在临床上并不常见，它主要是由于膝关节在屈曲状态下受到直接或间接暴力后，导致膝关节发生外翻或内翻所致。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时常发生韧带及半月板的损伤[5]。

表1 病人手术前后Rasmussen放射学评分比较(例)

表2 病人手术前后关节功能评分比较(例)

胫骨外侧平台后侧、后外侧髁骨折是一种低能量损伤的骨折形式。造成胫骨平台后侧骨折的常见原因有车祸、高空坠落伤等，病人从高处坠落时，由于足先着地，冲撞力经足根部沿胫骨向上传导，而坠落时的加速度又使重力向下传导，二者共同作用于膝关节，导致短时间内胫骨平台后侧与股骨髁发生剧烈的撞击。因胫骨平台主要由松质骨构成，胫骨平台后侧骨质较为疏松，损伤一般比较严重，有时甚至会发生骨质压缩和关节脱位等，所以一旦发现应及时就诊，避免因移动造成骨折后移位。

3.2 手术的适应证及注意事项

对于侧位X线片及正位X线片显示骨折块小于胫骨平台前后径及骨折线与冠状面成角较小的胫骨平台后侧骨折，可以采用后侧入路内固定方法治疗。后侧入路又分为后内侧入路和后外侧入路。根据病人不同的骨折及软组织损伤情况选择合适的路径进行手术复位及固定。 当后侧骨折块较小且不完整时，从前侧切口显露及固定很难达到满意复位，且仅仅依靠螺钉固定容易松动，引起骨折后移位；而后侧入路可以采用钢板支撑加固，增加骨折部位的稳定性。当后外侧骨折以压缩为主时，必须先将压缩的骨折块撬起并充分植骨才能恢复后关节面正常的解剖形态。

采用后外侧切口时，手术中要注意保护血管神经避免损伤，特别是腓总神经和腓肠外侧皮神经，一定要仔细分离。胫骨平台骨折合并腓骨小头劈裂时，比较容易暴露骨折端，在固定胫骨平台后外侧骨折的同时，将腓骨小头解剖复位内固定，当腓骨小头妨碍骨折复位和固定时，可手术切除部分腓骨小头，但要注意保留股二头肌的止点，恢复股二头肌及外侧副韧带张力，有利于促进膝关节的功能恢复[6]。

由于腘窝区皮下脂肪较膝关节少[7]，自后向前固定拉力螺钉时不宜过长，避免屈曲膝关节时皮肤受到刺激引起疼痛。手术中尽可能减少出血，防止在出血状态下模糊手术视野，损伤重要的血管神经。手术操作要规范，分离组织时要轻柔，避免暴力撕扯，引起医源性组织损伤。

复位时膝关节应保持伸直位甚至过伸位，可以通过软组织牵拉间接复位，无法间接复位时可以通过手术进行直接解剖复位。手术中注意减少股骨髁对胫骨平台后髁的阻挡，这样有利于胫骨平台后髁骨折的复位及固定。切口缝合时要注意仔细检查器械工具等，防止遗漏。注意修复切断及损伤的韧带、肌腱等。

3.3 后侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折意义

后内侧或后外侧入路治疗胫骨平台后侧骨折，能够较好地显露骨折部分，通过半腱肌与腓肠肌内侧头间隙进入进行复位及固定，能够避免损伤重要的血管神经，组织损伤较轻，且临床结果显示术后关节的稳定性较强，手术效果较好。后侧入路可以为手术营造良好的直视空间，便于骨折断端的复位和内固定，同时有利于损伤软组织的缝合，为手术操作提供了良好的操作空间[8]。

本文研究结果显示，术后病人肢体功能恢复较好，手术后病人Rasmussen放射学评分的优良率为84.9%，HSS膝关节功能评分的优良率为83.7%；与术前相比，病人的膝关节功能得到很大程度的改善，部分病人甚至完全恢复。

综上所述，后侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折具有创伤小、暴露充分、内固定安放方便且固定后比较牢固等优点，值得临床进一步推广和运用。

[参考文献]

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