急性多发性脑梗死形态与其供血动脉狭窄的关系

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(青岛大学医学院附属医院神经内科，山东 青岛 266003)

磁共振弥散加权成像(DWI)对脑组织缺血所致的急性细胞损伤十分敏感，缺血在发生后数小时内即可被监测到，DWI较传统磁共振成像(MRI)更容易发现小的新鲜梗死灶，并可以将新发梗死灶与陈旧梗死灶及非特异性白质高信号区分开来，因此传统MRI不易显示的急性多发性脑梗死(AMBI)在DWI像上则很明显。杨祖文等[1]的研究结果显示，应用DWI诊断AMBI较传统MRI具有更大的优越性，不同解剖部位的AMBI病因不同，DWI结合磁共振血管造影(MRA)有助于明确不同解剖部位AMBI的发病机制。既往关于AMBI的研究因种族差异及研究方法的不同，所得结论也各有差异。本研究探讨大脑中动脉(MCA)供血区AMBI梗死形态与血管病变或心源性栓塞(CE)的关系及可能的发病机制，为MCA供血区AMBI治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年5月—2012年9月，选择入住我院神经内科病房急性脑梗死病人126例，经MRI的 DWI序列检查诊断，发病48 h内，病灶位于单侧大脑半球MCA供血区。126例病人均行头颈部CT血管造影(CTA)或颅脑MRA加颈部血管B超、超声心动图、心电图检查。126例病人中，男72例，女54例；年龄27～90岁，平均(63.08±13.11)岁。有高血压史88例，糖尿病史41例，心房颤动(房颤)病史7例，吸烟史43例。

1.2 检查方法

DWI检查使用3.0 T磁共振，MRA检查使用三维时间飞越法(TOF)MRA,CTA检查使用64排螺旋CT,超声显像检查使用日本ALOKA-7系列超声仪。

1.3 诊断标准

1.3.1MCA供血区梗死类型及诊断标准 参考文献[2]，将MCA供血区梗死分为软脑膜动脉供血区梗死(CI)、纹状体内囊梗死(SCI)、表面穿支动脉供血区梗死(SPI)、分水岭梗死(BI)。AMBI定义为：梗死灶分布于至少2个及以上的MCA的供血分区或在同一层面上不连续的梗死灶。

1.3.2颈内动脉(ICA)和MCA病变的诊断 由两位不了解临床诊断的放射科医师独立阅片，并作出诊断和测量。颈部血管B超检查血管狭窄的诊断依据文献[3]的分级标准。ICA狭窄及MCA狭窄的测量参照文献[4]方法。血管病变定义为血管管腔狭窄程度≥50%，其中包括血管闭塞者。MCA+ICA病变定义为MCA狭窄≥50%同时合并ICA狭窄≥50%。血管检查阴性(NE)定义为相应血管管腔狭窄<50%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，数据间比较采用R×C列联表卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 梗死类型

本文126例MCA供血区急性脑梗死病人中，诊断为AMBI病人56例(44.4%)，AMBI梗死类型共有10种：CI+SCI者9例(16.1%)；CI+SPI+BI者6例；SPI+BI者4例；CI+BI者7例；多发CI者7例；多发SPI者4例；CI+SPI者12例；单纯BI者1例；BI+SCI者2例；CI+SCI+BI者4例。以各种形式出现的CI有45例(80.3%)，在26例SPI中有22例(84.6%)是与CI伴随出现的。单纯BI只有1例，其余BI均与其他类型梗死并存。

2.2 同侧血管病变情况

单纯ICA病变9例(12.5%)，其中4例为ICA闭塞；单纯MCA病变22例(39.3%)，其中7例为MCA闭塞；MCA+ICA病变者20例(35.7%)；NE者5例(9.1%)。单纯MCA病变者及MCA+ICA病变者均多于单纯ICA病变者(χ2=7.538、5.630，P<0.05)。见表1。

2.3 不同脑梗死类型和同侧血管病变的关系

根据文献[5-7]方法，将CI+SPI+BI、SPI+BI、CI+BI合并为CI+BI组，多发CI、多发SPI、CI+SPI合并为多发CI组，不同的血管病变所致梗死类型差异有显著性(χ2=29.270，P<0.05)，见表1。其中MCA+ICA病变组CI+BI类型梗死10例，非CI+BI类型10例；非MCA+ICA病变组CI+BI类型梗死7例，非CI+BI类型29例，差异有统计学意义(χ2=5.678，P<0.05)。MCA病变组多发CI类型的梗死14例，非多发CI类型8例；非MCA病变组多发CI类型的梗死9例，非多发CI类型25例，差异有显著性(χ2=7.623，P<0.05)。

表1不同脑梗死类型和同侧血管病变的关系(例)

nICAMCA+ICAMCANECI+SCI94302CI+BI1711051CI2326141BI10100BI+SCI20020CI+SCI+BI4201156920225

2.4 心脏检查

超声心动图检查未发现可能导致栓子来源的病变，如4周内发生的心肌梗死、二尖瓣狭窄或人工瓣膜、急性细菌性心内膜炎、卵圆孔未闭等。心电图检查显示5例(9.1%)病人存在房颤，其中2例CI+SPI及1例多发SPI病人同时有房颤及MCA+ICA病变；1例CI+SPI、1例CI+SCI病人大血管检查正常并发房颤。

3 讨 论

既往研究多将SPI和SCI均看为穿支动脉梗死，虽然目前对于SPI的发病机制仍然存在争议，但是已经有证据提示栓死机制在SPI中发挥了重要的作用[5-7]。WARDLAW等[4]和YONEMURA等[6]的研究结果均显示，SPI与有栓子脱落的心脏病变和大动脉病变密切相关。LEE等[7]的一项关于皮质下梗死研究结果显示，SPI明显多与皮质斑点状梗死伴随出现，反映了其栓塞机制。本研究中，26例SPI中有22例(84.6%)与CI伴随出现，与LEE等结果相符。而MCA病变中SCI除了可以由栓塞引起，还可能是MCA的动脉粥样硬化斑块堵塞了穿支开口所致。因SPI和SCI发病机制存在差异，所以本文将SPI和SCI区分开来，而对于CI和SPI不加区分。这是本研究和既往研究的不同之处。

本文结果显示，MCA病变(35.7%)及MCA+ICA(39.3%)病变均为MCA供血区AMBI的主要原因，而单纯ICA病变者仅占12.5%。ROH等[8]结果显示，MCA病变(38%)和ICA病变(36%)是单侧大脑半球前循环AMBI的主要原因，其研究没有设MCA+ICA病变组。本文结果和ROH等的结果相似，但与CAPLAN[9]研究得出的ICA狭窄或闭塞在一侧半球AMBI中所占的比例约为75%的结果差异很大。究其原因可能是由于亚洲人群中颅内血管病变的发生率较高所致[9]。RICHARD等[10]研究结果显示，在MCA供血区中同时存在CI和SCI的梗死，最可能的原因是MCA内的血栓堵塞了数支豆纹动脉，随后血栓碎裂、小栓子脱落阻塞了远端的皮质分支。本研究中，有9例为CI+SCI，其中4例表现为纹状体内囊区域内直径<2 cm的梗死灶，为既往所谓的“腔隙性梗死灶”，说明大动脉病变也可以通过不同的机制导致小的纹状体内囊梗死，如狭窄MCA的粥样硬化斑块或血栓形成堵塞豆纹动脉开口或动脉-动脉栓塞，所以MRI上小的纹状体内囊梗死不一定都是由小血管纤维蛋白样变性或脂透明变性引起，也应考虑大血管病变存在的可能。本文研究中有2例BI+SCI，可能是由于侧脑室体部层面为豆纹动脉供血的终末部位，再往上的层面即为豆纹动脉与表面穿支动脉的交界区，若穿支动脉起始部闭塞可能会引起交界区的低灌注从而导致纹状体内囊梗死并发分水岭的梗死。本文研究中CI+BI梗死占30.4%，且MCA+ICA病变组更多见CI+BI类型的梗死，说明栓塞和低灌注同时存在为MCA供血区AMBI常见的发病机制，也是MCA并发ICA病变时主要的梗死机制。这种复合卒中机制在早前就被提出，CAPLAN等[11]研究结果显示，栓塞和低灌注共存时可以导致栓子清除能力的下降，引起灌注最差的BI，BI并发区域性梗死常出现于正在进行心脏手术或存在颈内动脉严重狭窄的病人[12-13]。本文研究中CI+BI梗死出现在ICA+MCA病变组的概率较高(58.8%)，可能与亚洲人颅内血管及颅内外血管同时发生粥样硬化的概率较高有关[9,14-15]。本研究中以各种形式存在的CI占80.3%，且MCA病变组多发CI更为多见，提示栓塞机制是MCA供血区AMBI最主要的一种发病机制，也是MCA病变的主要机制。WONG等[15]的研究结果显示，经颅多普勒超声监测到的微栓子信号可以预测DWI上急性梗死灶的数目，也说明栓塞是MCA病变所致卒中的常见机制。

本文研究中仅5例(9.1%)病人存在潜在的心源性栓子来源，ROH等[8]的研究中潜在的心源性栓子来源占16.7%(7/42)，这种差异可能来源于心脏检查手段的限制。鉴于小血管病变与大血管病变的机制不同，目前尚无直接检测小血管病变的手段，故大血管筛查正常不能排除小血管病变，单纯小血管病变可以不与大血管病变共存。临床研究亦显示，有相当一部分并发房颤的脑梗死的发病机制不是心源性栓塞。故目前临床上某些并发房颤的脑梗死病人发病机制并不十分清楚。

综上所述，MCA供血区AMBI最常见的血管病变为MCA和MCA+ICA病变，单纯ICA病变及血管检查阴性者相对少见。不同血管病变所可能导致的梗死形态及其发病机制均有差别。MCA+ICA病变组多见CI+BI类型的梗死，MCA病变多见多发CI类型的梗死，MCA供血区AMBI最主要的发病机制为动脉-动脉栓塞，其次为栓塞并发低灌注。但本文研究存在局限性：样本量较小；所有病人均未行敏感性更高的经食管心脏超声检查，入院时心电图检查未捕捉到阵发性房颤，均可能低估了心源性栓塞所占的比例；没有应用多普勒超声进行微栓子监测的直接证据；入选病人均为脑梗死48 h内者，不能排除在这段时间内有新发梗死灶出现的可能；MCA或CTA对血管狭窄程度判断的准确程度低于DSA。关于MCA供血区AMBI的病因及发病机制尚未完全阐明，有待进一步研究。

[参考文献]

[1]杨祖文,岳红,刘敏. DWI对急性多发性脑梗死的诊断价值[J]. 齐鲁医学杂志, 2004,19(3):235-237.

[2]YAMAUCHI H, NISHII R,HIGASHI T, et al. Hemodynamic compromise as a cause of internal border-zone infarction and cortical neuronal damage in atherosclerotic middle cerebral artery disease[J]. Stroke, 2009,40(12):3730-3735.

[3]ZWIEBEL W J, PELLERITT O J, 温朝阳译. 血管超声经典教程[M]. 5版. 北京:人民军医出版社, 2008:109-110.

[4]WARDLAW J M, STEVENSON M D, CHAPPELL F, et al. Carotid artery imaging for secondary stroke prevention:both imaging modality and rapid access to imaging are important[J]. Stroke, 2009,40(11):3511-3517.

[5]LAMMIE G A, WARDLAW J M. Small centrum ovale infarcts——a pathological study[J]. Cerebrovascular Diseases (Basel, Switzerland), 1999,9(2):82-90.

[6]YONEMURA K, KIMURA K, MINEMATSU K, et al. Small centrum ovale infarcts on diffusion-weighted magnetic resonance imaging[J]. Stroke, 2002,33(6):1541-1544.

[7]LEE P H, BANG O Y, OH S H, et al. Subcortical white matter infarcts:comparison of superficial perforating artery and internal border-zone infarcts using diffusion-weighted magnetic resonance imaging[J]. Stroke, 2003,34(11):2630-2635.

[8]ROH J K, KANG D W, LEE S H, et al. Significance of acute multiple brain infarction on diffusion-weighted imaging[J]. Stroke, 2000,31(3):688-694.

[9]CAPLAN L R. Race,sex and occlusive cerebrovascular di-sease: a review[J]. Stroke,1986,17(4):648-655.

[10]RICHARD P G, GERRATY R P, PARSONS M W, et al. E-xamining the lacunar hypothesis with diffusion and perfusion magnetic resonance imaging[J]. Stroke, 2002,33(8):2019-2024.

[11]CAPLAN L R, HENNERICI M. Impaired clearance of emboli (washout) is an important link between hypoperfusion, embolism and ischemic stroke[J]. Arch Neurol, 1998,55(11):1475-1482.

[12]WITYK R J, GOLDSBOROUGH M A, HILLIS A, et al. Diffusion-and perfusion-weighted brain magnetic resonance imaging in patients with neurologic complications after cardiac surgery[J]. Archives of Neurology, 2001,58(4):571-576.

[13]KANG D W, CHU K, KO S B, et al. Lesion patterns and mechanism of ischemia in internal carotid artery disease:a diffusion weighted imaging study[J]. Arch Neurol, 2002,59(10):1577-1582.

[14]LEE S J, CHO S J, MOON H S, et al. Combined extracranial and intracranial atherosclerosis in Korean patients[J]. Archives of Neurology, 2003,60(11):1561-1564.

[15]WONG K S, LI H, CHAN Y L, et al. Use of transcranial Doppler ultrasound to predict outcome in patients with intracranial large-artery occlusive disease[J]. Stroke, 2000,31(11):2641-2647.