低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复儿童足跟部外伤

王 磊，王平均，乔少林，范克轩，陈翰林，黄 东，陆 欢

我科2011年8月－2013年1月采用低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣逆行转移修复治疗儿童足跟部开放性损伤创面12 例，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12 例，男5 例，女7 例，年龄4～9 岁，平均年龄6.7 岁。受伤至住院时间0.5～7 h，平均3.3 h。所有患儿均为车轮绞轧伤，伴有跟腱腱性部份断裂9 例，止点撕脱3 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 急诊处理 所有患儿入院后均急诊在静脉复合麻醉下行清创手术，术中清洗污染创面，彻底清除坏死失活组织。清创后跟腱腱性部份断裂患儿中一期Kessler 法缝合修复5例，4 例跟腱缺损＞2 cm 及跟腱止点撕脱3 例患儿断端旷置。清创后足跟部缺损面积2 cm ×3 cm～3 cm ×5 cm，所有患儿VSD 覆盖创面，持续负压吸引。7～10 d 后拆除VSD，取创面渗出物细菌培养，无菌生长后二期手术。二期手术前用多普勒血管探测仪自外踝尖开始向近端确定各穿动脉的浅出点位置并标记，最低浅出点距离外踝尖1.7～3.5 cm，平均2.1 cm。

1.2.2 二期手术 仍采用静脉复合麻醉，止血带加压后创面再次清创，4 例跟腱腱性部份缺损长度2.5～6 cm，清除跟腱断端肉芽组织，腓肠肌肌腱瓣翻转延长后与远端残端缝合。3例跟腱止点撕脱腓肠肌肌腱瓣翻转延长后钢丝固定于跟骨止点，钻孔将钢丝拉出至足底纽扣上打结固定。皮瓣设计以术前标记的外踝上最接近创面的1 或2 个浅出点为旋转点，以腘窝中点与外踝内侧缘连线为皮瓣轴线，根据创面大小、受区情况确定皮瓣蒂长度，切取的皮瓣周缘应大于创面约0.5～1 cm。采用逆行法切取皮瓣，先在皮瓣近端显露小隐静脉和腓肠神经，切断并结扎，切开皮瓣周边皮肤、深筋膜至肌膜表面，将皮瓣及包含在其内的神经血管蒂自深筋膜下向远端逆行掀起，切开过程中皮瓣边缘与深筋膜边切开边缝合。切开至皮瓣蒂部时显露并结扎小隐静脉，避免过多分离蒂部皮下组织影响皮瓣血供，保留皮瓣蒂部深筋膜宽约2～3 cm。7 例切开蒂部远端至受区皮肤形成明道，5 例于皮下脂肪组织内分离形成暗道，转移皮瓣至足跟部受区缝合。松开止血带确认皮瓣血供良好，供区创面止血后直接缝合。

1.2.3 术后处理 患肢踝关节跖屈30°，膝关节屈曲90°位石膏托固定，伤口内留置引流24～48 h，皮瓣及蒂部悬空防止受压，常规“三抗”治疗。所有皮瓣术后愈合良好，术后10～12 d 伤口按时拆线。4 周后去除石膏托开始功能锻炼。

2 结果

本组12 例患儿均获随访，随访时间3～16月，平均9.6月。皮瓣不臃肿，血运良好，色泽与周围皮肤相似。采用Amer-lindholm 评定标准:优8 例(66.7%)，良3 例(25%)，差1例(8.3%)。见图1～图4。

3 讨论

3.1 急诊处理的注意事项 近年来由于电动自行车或摩托车的车速较高，加之车轮辐条的反复碾挫，致使儿童足跟部被车轮绞伤后伤情愈加复杂。伤口污染严重，皮肤、皮下组织多呈条状损伤，伤口周围不同程度的碾挫伤使得组织坏死范围一期无法确定，且多伴有跟腱损伤。在急诊处理时，确定坏死，污染严重的组织彻底清除;跟腱断裂无缺损的清创后可一期缝合修复;跟腱自止点撕脱及经清创后跟腱有缺损的患儿一期断端旷置，留待二期修复。VSD 覆盖创面及跟腱，持续负压吸引，可促进创面肉芽生长和防止跟腱坏死。VSD 去除后均取创面渗出物细菌培养，根据培养结果针对性使用抗菌药物，避免二期皮瓣手术因感染失败。

3.2 低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣优势 二期手术时应尽量选择创伤小的修复方案，减少手术给患儿造成进一步的损伤。跟腱的缺损采用腓肠肌肌腱瓣翻转延长重建，避免采用肌腱移植等方法。皮瓣的选择上应就近转移，对于足跟部软组织缺损皮瓣修复方法很多，如局部转移皮瓣、游离皮瓣等。局部转移皮瓣修复创面小，修复范围有限;游离皮瓣虽外观良好，但对于儿童需要精细的操作技术，手术较复杂，手术时间长，风险也相对较高。采用低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣有以下优点:(1)皮瓣邻近转移，手术相对操作简单，腓肠神经解剖恒定，成活率高。(2)皮瓣包含深筋膜，转移后覆盖重建的跟腱表面减少了术后跟腱粘连的发生。(3)由于旋转点下移，皮瓣切取时损伤范围减少，蒂部缩短松弛，可保证供区在小腿后侧中下2/3 范围内［1］，相应的创伤局限于小腿中下段，符合供区破坏损失小的原则。(4)不损失肢体主要动脉，小腿后侧皮肤相对松弛，本组皮瓣供区面积小，周围组织经适当分离后均直接缝合，对儿童生长发育无不良影响。(5)皮瓣抗感染能力强，耐磨，儿童所切皮瓣长轴较短，不容易发生坏死，修复软组织缺损疗效更佳［2］。

3.3 手术操作中的注意事项(1)二次手术前必须用多普勒血管探测仪确定外踝上方各穿动脉的浅出点位置并标记，为术中选择皮瓣提供依据，避免解剖变异造成术中寻找困难，提高皮瓣转移的成功率。同时将内踝上方的各穿支浅出点也标记出来，作为万一腓肠神经营养血管皮瓣切取失败的备份。(2)虽然同时拥有穿支动脉与完整的皮神经营养血管提供血供，但低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣受限于皮瓣自身内在血供规律的影响，修复后容易出现皮瓣远端部分坏死［3］，所以我们对于小于3 cm×5 cm 的创面将低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣作为首选，足跟部缺损面积较大时可影响到外踝周围的血管网，选择低旋转点皮瓣风险加大，出现皮瓣坏死的几率增高。(3)术中切开至蒂部时减少对组织的分离，避免影响皮瓣血供。皮瓣蒂部小隐静脉应予以结扎，以预防静脉血倒灌引起皮瓣肿胀和水疱形成。本组所有皮瓣均结扎小隐静脉，加之皮瓣较小，未出现表面水疱。(4)皮瓣转移至受区时明道或暗道均可，由于儿童皮下组织疏松，皮肤弹性好，皮下脂肪组织分离后暗道转移不易对蒂部造成压迫。术后伤口包扎不易太紧，尤其是避免压迫蒂部影响皮瓣血供［4］。

综上所述，儿童足跟部开放性损伤根据软组织缺损面积正确选择低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣转移修复创面，减少切取皮瓣时带来的损伤，可以取得满意的效果。

［1］程宏宇，王光军，杨卫玺，等.不同旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟部的临床效果［J］.江苏医药，2011，37(14):1668.

［2］施洪臣，章雪松，李宝山，等.低旋转点外踝上皮瓣修复前足软组织缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2012，26(6):762.

［3］庄跃宏，林松庆.皮瓣修复中前足背皮肤软组织缺损的解剖学依据及应用现状［J］.中国组织工程研究与临床康复，2009，13(5):897.

［4］李 斌，杨劲松，仲文军，等.隐神经营养血管皮瓣在胫腓骨开放性骨折中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(8):755.