建立开放型社会医疗保障制度实证研究与理论探讨——京晋两地实例分析

王红漫

(北京大学 医学人文研究院，北京 100871)

21世纪以来，我国政府加强医疗卫生改革，建立起覆盖全民的基本医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，2003年启动了新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)；2007年起，开展城镇居民基本医疗保险试点，主要解决城镇非从业居民的医疗保障问题。国家以户籍制度及是否就业为基础，试图从制度设计上通过建立城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合制度，实现建立覆盖城乡全体居民的基本医疗保险体系的目标，旨在切实减轻我国居民医疗费用和负担。但不可忽视的是，由于受特定社会历史背景和条件的限制，我国社会医疗保险制度改革自其推行之初就缺乏长远的考虑和规划，制度设计缺乏“连续性”和“完整性”，总是被动地根据问题制定相关政策。从我国社会医疗保险制度改革的进程可以看出，其总体推进路径是由城市到农村、由从业人员到非从业人员；同时，各项制度规定了较低的统筹层次，并赋予了统筹地区较大的自主权，由此形成了社会医疗保险制度的“碎片化”现象。这种“碎片化”现象主要体现为：三大社会医疗保险制度分割运行，在覆盖范围、参保原则、保险性质、筹资方式、缴费水平、待遇水平、基金管理方式、管理体系和运行机制等方面都存在较大的差异[1]。中共党的十七大强调：要加快建立包括医疗保险在内的覆盖全体城乡居民的社会保障体系[2]。城乡一体医疗保障就是把城市与乡村，城镇居民与农村居民的医疗保障作为一个整体，统筹谋划、综合研究，通过体制改革和政策调整，改变医疗保障的城乡二元结构，实现城乡医疗保障在政策上的一致，使整个城乡医疗保障全面、协调、可持续发展[3]。中共十八大报告第四部分“推进城乡发展一体化”中指出“加快完善城乡发展一体化体制机制”、第七部分“改善民生和创新管理中加强社会建设”中明确提出“统筹推进城乡社会保障体系建设。社会保障是保障人民生活、调节社会分配的一项基本制度。要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系……整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度……重点推进医保制度”[4]。

本研究所关注的城乡医疗统筹问题是我国医疗保障领域的前沿热点之一，是对我国医疗保障体系未来发展道路的探索，通过对北京市和山西省两地居民医保抽样调查数据进行回归分析，研究了影响居民医保选择的人口学变量，并估算两地政府卫生支出的变化，论证了将三种医疗保险制度转化成为统一制度下的三种医疗保险水平，并允许居民自由选择的医保方式的必要性和可行性。

一、数据及资料

(一)资料来源

本研究数据来自北京大学健康与社会发展研究中心于2011年5-7月在山西省和北京市做的一项调查。该调查采取多阶段分层随机抽样：按照《山西统计年鉴2010》和《北京统计年鉴2010》，分别将两省/市所有区/县2009年的人均生产总值按照从高到低依次排序，分成三层，分别从每层中随机抽取一个区/县，代表高、中、低三个档次的人均GDP水平；随机在已选区县中分别随机抽取一个城市社区和一个农村作为调查地点，对区域内居民进行问卷调查。山西和北京两地分别收回有效问卷600份，共1200份。

(二)调研方法

调查分为深入访谈和问卷调查。对省/直辖市和区/县医保中心、市级卫生行政部门的管理人员进行了深入访谈；对样本地内居民进行面对面问卷调查。调查员由经过培训的北京大学医学部本科生和研究生组成，采用北京大学健康与社会发展研究中心设计并使用成熟的问卷。

(三)统计学方法

调查数据使用Epidata3.0进行平行双录入，利用EXCEL, SPSS17.0软件，综合运用交叉列联表和回归分析等统计方法。

二、结果分析

(一)居民希望参加的医保种类比较

以“您目前享受的社会医疗保险制度”和“最适合您的社会医疗保险制度”两道题进行列联表分析，结果如表1、表2所示：

北京市按照当前户籍划分的医保制度能够满足60.5%居民的医保需求，山西省按照按当前户籍划分的医保制度能够满足69.2%居民的医保需求，即实际参加的医保和希望参加的医保制度相同。

北京市有39.5%参保者希望选择其他类型的医疗保险。其中，参加新农合的农民中有8.77%希望参加城镇职工医疗保险，17.25%希望参加城镇居民保险；参加城镇职工的有30.56%希望享受城镇居民的水平，12.78%希望享受新农合水平医保。

山西省有30.8%参保者希望选择其他类型的医疗保险。其中，参加新农合的农民中有5.86%希望参加城镇职工医疗保险，10.19%希望参加城镇居民保险；参加城镇职工的有31.65%希望享受城镇居民的水平，12.39%希望享受新农合保险。

表1 北京市居民希望参加的社保种类与实际参加种类对比

表2 山西省居民希望参加的社保种类与实际参加种类对比

(二)影响医保种类选择的人口学变量及建立估算模型

1．影响两地医保选择的共同人口学变量

此类共同人口学变量有户籍、是否有商业保险、家庭人数、家庭年收入

通过回归分析，筛选影响居民对医保选择的人口学变量，结果如下：

影响北京市医保种类选择的人口学变量包括上一年医疗支出、是否有商业保险、家庭人数、家庭年收入、户籍、受教育程度,共六个变量。

影响山西省医保种类选择的人口学变量有年龄，户籍，是否有商业保险，家庭人数，家庭年收入，共五个变量。

其中，影响两地居民选择的共性变量为户籍、是否有商业保险、家庭人数、家庭年收入；单独影响北京居民选择的变量还有上一年医疗支出和受教育程度；单独影响山西居民选择的便利还有年龄。

共性变量作为全局规划时重点考虑的变量，而两地独有的变量应该作为政府因地制宜制定政策时所需要权衡的变量。

2．建立两地医保自由选择人数估算模型

利用得到的人口学变量，建立北京市居民对医保选择的logistic回归模型为：

医保水平=3.323-0.102×教育-0.767×户口+0.203×商业保险-0.049×家庭人口-1.309×10-6×家庭年收入-6.222×10-6×上一年医疗支出。

利用得到的人口学变量，建立山西省居民对医保选择的logistic回归模型为：

其中，医保水平1为城镇职工水平，2为城镇居民水平，3为新农合水平；户籍1为农业户口，2为城镇户口；商业保险1为有，2为无；受教育程度1文盲或半文盲，2未上过学，3小学，4初中，5高中、技校、中专，6大学专科，7大学本科，8研究生及以上。

下文将论证在允许居民自由选择医保后，政府的卫生支出将发生怎样的变化。

3．估算政府卫生支出

为简化讨论，本文仅使用问卷调查获得的信息来粗略估算选择三类医保水平的人数比例。分别将希望参加城镇职工、城镇居民、新农合水平医疗保险的人数比例作为权重，可以得到两地居民正在享受的和期望享受的缴费、报销水平的加权平均值，结果如表3、表4所示。

其中，实际发生的报销比例是全年实际报销额占实际医疗支出的比例，它包含了自费医药、不能跨区报销、政策执行不利以及居民自身原因可报销而未报销等因素。

使用下面的公式来估算政府医疗支出：

政府投入=报销比例×(总医疗费用-起付线×总人口)— 年缴费额×总人口。

北京市政府的实际卫生支出高于山西，但占政府支出的比例低于山西。

北京市2010年政府实际医疗支出223.98亿元，占2010年政府支出的5.51%(表5)；而山西省2010年政府实际医疗支出132.28亿元，占2010年政府支出比例6.85%(表6)。

我是个孤儿，从没人关心我是不是病了，或者心里想什么，没想到别呦呦竟说出这番话来。我知道我脸色为什么好看了，那是因为偷窥别呦呦洗澡的缘故，几天下来，手脚不冷了，晚上睡觉也不用盖厚被了。

4．若允许居民自由选择现有三大医保水平，北京市政府需增加投入，山西可节约支出

若允许居民自由选择医疗保险，北京市政府卫生医疗支出需增加119.929亿元，占政府总支出的8.46%。政府适当提高卫生投入即可达到预期；而山西省的政府可节约109.815亿元，占财政支出的5.69%。

若允许居民自由选择且达到其现阶段理想水平时，北京市政府需增加投入，山西省政府可节约支出

若允许居民自由选择且达到其预期时，北京市政府需要多投入253.702亿元，占政府总支出的11.75%。而山西省的政府支出可节约20.452亿元，占财政支出的1.06%。

表3 北京市居民实际享受和期望医保水平平均值

表4 山西省居民实际享受和期望医保水平平均值

表5 北京市卫生医疗支出的变化

表6 山西省卫生医疗支出的变化

三、论证引出的讨论

(一)三种医疗保险制度统筹的必要性

1．现行的社会医保制度不利于社会公平

2011年全国卫生总费用达24269亿元，占我国国民生产总值的5.1%[5]。截止到2011年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数达到2.5226亿人，城镇居民医疗保险参保人数已达2.2066亿人；开展新型农村合作医疗的县(市、区)数达到2637个，参加新农合人口达8.23亿人，参合率为97.5%[6]。社会保障首要的任务是保障公民最基本的生存权，它是社会公平的“调解器”，对维护社会和谐与稳定具有重要作用[7]。而目前以户籍和身份分割的医疗保险体系，严重受制于现行城乡二元经济结构的发展模式，城镇高收入群体享受较高水平的医疗保险，而作为低收入群体的农民反而享受了较低水平的医疗保险水平，难以发挥切实医疗保险减轻我国居民医疗费用和负担的作用。在大大降低了农民参加医保的积极性的同时，又损害了农民享有健康的权利。本研究的调查结果显示，现行的医疗保险制度难以满足所有居民的需求：一方面，部分富裕农民追求与城里人的平等地位，部分医疗支出较大的农民希望能够享受较高水平的医疗保险；另一方面，部分由于经济限制或者医疗需求较低的城镇居民反而愿意参加新农合水平的医疗保障。北京市参加新农合的农民中有8.77%希望参加城镇职工医疗保险，17.25%希望参加城镇居民保险；参加城镇职工的有30.56%希望享受城镇居民的水平，12.78%希望享受新农合保险。山西省参加新农合的农民中有5.86%希望参加城镇职工医疗保险，10.19%希望参加城镇居民保险；参加城镇职工的有31.65%希望享受城镇居民的水平，12.39%希望享受新农合保险。可见，目前这种以城乡户籍制度为基础的城乡二元医疗保障制度的设计，人为地分割了不同人群，造成了城乡二元结构，不利于社会公平的实现[8]。随着城乡一体化进程的加速，单纯以户籍制度的限制来划分社会医疗保险的水平已经不能够满足居民的需求，出现了医疗保险一体化的呼声。

2．现行社会医保制度降低了医保的效率

保险的基本原理在于“大数”原则，体现在具体业务中，统筹管理层次越高，越有利于分散风险，获取财务平衡，确保经营稳定[9]。而目前我国的基本医疗保障制度是多元分割运行的体制，存在户籍标准(农业户口和非农业户口)、就业标准(从业者与居民)、行业部门标准(公职人员与普通劳动者)等, 在制度定位上城乡二元和人群分立，在制度设计上就业关联和待遇悬殊，在制度运行上业务竞争和服务相似，在制度治理上多头管理和统筹分割，在制度绩效上功能互补和效应趋同[10]。城乡医疗保障制度的多元分割与碎片化现象，既不利于实现人员流动和社会公平， 又不利于通过社会互济来分散风险以保持医疗保险基金财务稳健性和可持续性，从而直接损害制度运行效率[11]。尤其是目前我国的城镇基本医疗保险归属于劳动与社会保障局，而新农合属于卫生局管辖范围，这种多头管理的，责权不清的现状，在客观上造成了资金投入和管理上的重复与浪费，同时也容易产生重复参保、重复补贴的难题。

综上所述，学术界大都认识到了由城乡二元分割结构而导致的二元医疗保障体制所造成的制度的公平缺失与效率损失问题，意识到了其对社会经济发展的阻碍，对人民健康与权力的威胁，故在此基础上提出了对统筹城乡医疗保障体系的必要性达成了共识。

(二)三种医疗保险制度统筹的可行性

在国家政策层面，2006年，国家发改委下发《医药行业“十一五”发展指导意见》明确卫生体制改革目标是2010年实现“人人享有卫生保健”；中共十七大报告强调：要加快建立包括医疗保险在内的覆盖全体城乡居民的保险体系；2010年中央一号文件《关于加快推进农业科技创新持续增强农产品供给保障能力的若干意见》提出要把统筹城乡发展作为全面建设小康社会的根本要求，要大力推进城乡统筹发展，加快形成城乡经济社会发展一体化新格局[12]。国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出要加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源，有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度[13]。在城乡统筹与全民医保趋势下，推进和发展医疗保险的城乡统筹是顺应局势的举措。

在理论体系层面，发展经济学提出了多种城乡统筹发展的理论，如二元经济发展理论、非平衡增长理论、结构转换理论、人力资本和地理二元结构理论等，这些理论为促进工业和农业、城市和农村协调发展提供了重要的基础理论依据；其次，十六届三种全会上提出的以工促农、以城带乡、统筹城乡发展的新思路为我国实现统筹城乡发展奠定了坚实的政治基础[14]。

在现实条件方面，工业化、城镇化进程的加快为推进城乡一体化医疗保障体系奠定了经济基础；坚持科学发展观、实施民生工程为推进城乡一体化医疗保障体系奠定了政治基础；各项医疗保险制度的探索和完善为推进城乡一体化医疗保障体系奠定了制度基础；基层服务平台建设和信息化网络建设为推进城乡一体化医疗保障体系奠定了管理基础[15]。由回归分析结果可知，经济因素是影响社会保险自由选择的主要因素。2012年发布的农村绿皮书《中国农村经济形势分析与预测(2011-2012)》预测2012年，农民人均纯收入将超过8000元，实际增长率能够达到10%左右，城镇居民人均可支配收入与农村居民人均纯收入之比缩小到3∶1左右[16]。城乡的经济文化社会发展已明显呈现逐步缩小的态势，成为了医疗保险的城乡统筹的有力推手。

在实施经验方面。江苏省是统筹城乡医疗保障较早的试点地区之一，已有许多地区(如苏州、无锡、泰州、镇江等地) 结合本地经济和社会发展实际，积极探索统筹城乡医疗保障制度的模式方法，总结了一些实践经验[17]。除了对成都、昆山、镇江等国内大陆地区的实践调研，学界还涌现了对重庆、广东、杭州、内蒙古等地区的探索性文献研究。

由本研究中数学模型结果可知，若允许居民自由选择医疗保险，北京市政府需多投入119.929亿元，占政府总支出的8.46%，而山西省的政府可节约支出，既可以减少政府支出，又能达到居民期望的水平。

四、结论

有鉴于此，对我国建立统筹城乡的基本医保管理体制政策建议如下：

(一)盘活现行社会医疗保障制度，允许居民自由选择医保

在医疗制度整合过程中需要关注医疗保障的多层次，不能仅仅依靠统一的基本医疗保险，还要充分发展补充医疗保险和商业医疗保险制度来满足不同人群的需要[18]。由于不同人口学特征的人群的经济水平、对医疗服务的需求、等不同，导致对医疗保险各个的满意度具有差别，故可针对群众的不同需求在一个制度下分别设置多档可供选择。适宜“一个制度, 多种费率, 多种待遇”的现状,以便让城乡居民易于接受, 同时当地政府在财政负担上也承受得起。若按照现行医疗保障水平分为三种类型供选择的话，则各种类型目前的缴费额度及报销比例都有调整空间(见表3、4)。

在缴费额度方面，对比北京市可供自由选择的城镇职工、城镇居民与新农合的期望年缴费额(1073.50元、415.59元、89.74元)与可供选择的缴费额度(1000元、500元、50元)以及能承受的最大年缴费额(1098.58元、288.25元、137.60元)，可以看出对于城镇职工医疗保险与新农合医疗保险，期望的缴费额度与可承受的最大缴费额度均比可供选择的缴费额度高，而城镇居民缴费额度低于可供选择的缴费；山西省可供自由选择的城镇职工、城镇居民与新农合的期望年缴费额为(933.83元、534.79元、66.45元)，能承受的最大年缴费额为(694.38元、430.33元、123.04元)。除新农合的缴费额度比可供选择的高外，其余两类缴费额度均低于可供选择的额度。在报销比例方面，均存在上升的必要：北京市期望报销比例(86.92%、78.60%、72.17%)与山西省期望报销比例(87.83%、79.31%、70.22%)均高于可供选择的报销比例(85%、60%、50%)。

(二)实现医疗保险管理、服务资源的有效整合

城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗两种制度分属不同的管理部门，客观上造成了资金投入和管理上的重复与浪费，业务上也易出现交叉，不利于城乡居民基本医疗保险的经办和管理。因此，在统筹城乡居民基本医疗保险的同时，必须整合现有的医疗保险经办资源，实行医疗保险统一管理，统一经办平台，建立专业的管理机构，提高服务能力与水平，构建起高效的城乡一体化的医疗保险服务平台。

(三)逐步提高统筹层次，整合社会医疗保险制度

保险的基本原理在于“大数”，体现在具体业务中，统筹管理层次越高，越有利于分散风险，获取财务平衡，确保经营稳定[9]。在国家层面，国务院所颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009年—2011 年)》、人力资源与社会保障部颁布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》中都明确提出提高统筹层次的相关要求。由于不同地区的经济和医疗水平存在差距，故在统筹层次上，应推行循序渐进，逐步提升的策略：第一步打破城乡分割、地区分割，将目前分散的社会医疗保险制度进行规范和重组，建立起省级统筹；第二步努力推进全国统筹。从而实现统筹城乡医疗保障制度真正做到人人有医保，选择权平等公平的目标。

医疗保险的城乡统筹既存在提升公平与效率的必要性，又兼具国家政策、理论体系、现实条件和实践经验等方面具备可行性。本研究兼顾城乡统筹、全民医保的政策大环境，制定与社会发展相适应的卫生政策[19]，通过对北京市和山西省两地居民医保数据进行回归分析，研究了影响居民医保需求的人口学变量，并根据两地政府的卫生支出的测算，论证了将三种医疗保险制度转化成为统一制度下的三种医疗保险水平并允许居民自由选择医保方式的必要性和可行性。研究表明，该理论和实施方案在现行医疗保障制度的基础上，可提高居民满意度，在山西省可节约政府卫生支出，从北京的经济发展水平而言，在北京市也具有可实施性，能够提高社会医疗保险制度效率和公平性，这一结果与课题组同年度辽宁省实证研究结果相一致[20]。

由于时间、经费有限，调查虽基本保证科学抽样，具有一定的代表性，但样本规模有限，使得研究结果的可推广性受到一定的限制。本研究创新之处在于在实证调查的基础上，通过定义优良性指标和建立模型提出了可供居民自由选择医保体系的经费测算模式，为卫生改革提供了可资参考的新思维逻辑和技术工具。

总之，在中国特色医保制度改革发展的道路上，我们还需要不断摸索，探求更合理的方式，真正让百姓受益，使我国的医疗卫生保障制度健康、稳定、可持续地发展。

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