经皮气管切开术后气管狭窄6例分析及治疗

刘 晖，欧亚林

（大理学院楚雄附属医院，云南楚雄 675000）

经皮气管切开术后气管狭窄6例分析及治疗

刘 晖，欧亚林

（大理学院楚雄附属医院，云南楚雄 675000）

目的：回顾分析经皮气管切开术后气管狭窄的原因。方法：对2008年1月至2012年12月在ICU经皮气管切开术后6例出现气管狭窄的原因及2期治疗进行分析总结。结果：6例患者行“⊥”硅胶管气管扩张术后半年全部拔管，无呼吸困难及气管狭窄。结论：气管前外侧壁软骨环损伤、推入是经皮气管切开术后气管狭窄的原因所在。

经皮气管切开术；气管狭窄；气管扩张术

重症急救医学的发展，使经皮气管切开术已成为ICU医师必备的技术之一。随着技术的不断开展和普及，出现了术后气管狭窄的严重并发症。现将我院2008年1月至2012年12月在ICU所行经皮气管切开术后6例气管狭窄的诊治作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院ICU医师从2008年1月至2012年12月共行经皮气管切开术228例，其中6例出现拔管后呼吸困难，经耳鼻咽喉科医师会诊，行纤维支气管镜检查，发现气管前外侧壁不规则隆起，阻塞气管1/3～1/2。气管狭窄的诊断标准：①原发疾病已愈，可脱离呼吸机自主呼吸，但因堵管不成功不能拔管，内镜或影像学发现气管腔狭窄改变。②原发疾病已愈，可脱离呼吸机自主呼吸，拔管后出现进行性呼吸困难，需要重新气管切开，内镜或影像学发现气管腔狭窄呈不规则改变〔1〕。按此标准6例患者诊断为气管狭窄。其中男5例，女1例；年龄最大76岁，最小33岁；颅内外伤术后2例，颅内出血术后3例，心胸外科术后1例。

1.2 手术及气管损伤情况 患者行全麻下手术，以原气管漏口为中心作颈正中纵形切口，逐层分离颈前组织至气管前筋膜，对影响术野的甲状腺峡部行切断缝扎，充分暴露1～5环气管段。术中见气管造漏口基本在2～4环之间；6例气管造瘘口都偏离正中线，5例偏右，1例偏左；造瘘口周围气管软骨环不规则破损，破损2环者4例；破损1环者2例，都有不同程度的周围肉芽组织及破损软骨嵌入气管内形成狭窄。

术中清除嵌入气管内的软骨碎片及组织，使气管通畅，气管壁缺损在1.0 cm×1.2 cm以上者4例，在0.80 cm×1.0 cm左右2例。选择大小适合的“⊥”型硅胶管（直径10～12 cm），放入气管内起支撑扩张作用，“⊥”型管上端不超越声门，下端不超越气管隆突，分层缝合颈前组织而术毕。

2 结果

6例患者手术后8 h堵管无呼吸困难，堵管带管半年后拔出“⊥”型硅胶管，患者无呼吸困难，行纤维支气管镜检查见气管通畅、黏膜光滑、无肉芽组织增生，缝合关闭造瘘口。

3 讨论

气管切开术的主要目的是在患者的颈前迅速建立新的呼吸通道〔2〕，经皮气管切开术多数操作在3~5 min内完成〔3〕，特别得到ICU医师的推崇。但需要严格掌握手术适应症：①各种原因的喉源性呼吸困难需极短时间内气道。②颈椎损伤不能垫肩和头后仰患者。③气管切开后意外脱管需快速置管者。④患传染性较强的呼吸道传染病患者的气管切开。⑤有美观要求的患者〔4〕。与传统气管切开术相比，经皮气管切开术在手术时间和人力资源上有明显优势，ICU医师可根据手术适应症随时进行床旁操作，极大地减少了对耳鼻咽喉科医师的依赖。

国外多项荟萃分析显示〔5-8〕：在前瞻性随机对照研究中发现经皮气管切开术和传统气管切开术并发症发生率差异无统计学意义。经皮气管切开术最突出的并发症是气管后壁损伤〔9〕，可造成气管食管漏。而本组病例最严重的并发症是气管狭窄，这可能与手术操作有关。

经皮气管切开术的操作是钝性分离气管前组织，“感觉”达到气管前壁后，在2~4气管环间穿刺进入气管，通过导丝的引导不断扩张气管环软骨，使漏口足以放入气管套管。穿刺气管及气管套管的放入是操作者“落空”的感觉，有别于“明视”下的操作。这一过程由于力度、速度、方向控制的不同，可产生不同的损伤。从6例手术中我们看到，气管造瘘口并不处于正中线位置，说明操作是气管有摆动，软骨环及周围组织被推入气管内，这可能是操作者的经验不足，虽然有导丝引导，但着力点不在气管环间，而在气管软骨环上，使气管环不规则破损、推入。这亦是经皮气管切开术与常规气管切开术后气管狭窄最明显的差别。

本组患者228例，发生气管狭窄6例，发生率为2.63%，由于其他患者未行常规纤维支气管镜检查，不能推断经皮气管切开术对气管环软骨损伤差异性。通过6例患者的诊治，有几点提示手术者：①颈前组织要充分扩张，减少气管套管放入时周围组织的被推入。②穿刺和扩张气管环时，气管要固定在正中位，不要过度摆动。③对气管环的扩张要控制好力度、速度和方向，减少气管环软骨的破损。④气管套管放入时如遇阻力较大，不要强行推入，应行再扩张，做到轻松放入。⑤拔出气管套管后出现呼吸困难应及时行纤维支气管镜检查，排除气管狭窄可能。

〔1〕吴旋，苏振忠，胡丽莹，等.560例气管切开行机械通气患者并发气管狭窄的危险因素分析〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，4（42）：840.

〔2〕陈谦，王家东.经皮气管切开术的临床进展〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，4（45）：343-344.

〔3〕果应菲，何忠杰，张宪，等.急诊有创呼吸支持方法的临床研究〔J〕.中华急诊医学杂志，2005，14（10）：846-848.

〔4〕王小文，赵松，陈秀凯，等．重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用〔J〕．中国危重病急救医学，2007，19（2）：107-108.

〔5〕FREEMAN B D，LSABCLLA K，LIN N，et al.Amctaanalysis of prospecti ve trials comparing perculancous and surgical tracheostomy in critically ill patients〔J〕．Chest，2000，118：1412-1418.

〔6〕SUSANTO I.Comparing perculaneous tracheostomy with open surgical tracheostomy〔J〕．BMJ，2002，324（7328）：3-4.

〔7〕HEFFNER J E.Percutaneous dilatational vsstandard tracheotomy；ameta-analysis but not the final analysis〔J〕．Chest，2000，118：1236-1238.

〔8〕FREEMAN B D，LSABCLLA K，COBB J P，et al.A prospective，raudomized study comparing percutaneous with surgical tracheostomy in critically ill patients〔J〕．Crit Care Med，2001，29：926-930.

〔9〕钟贞，肖水芳，沈宏，等.经皮旋转扩张气管切开术〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，4（41）：260.

（责任编辑 董 杰）

Analysis and Treatment of 6 Cases with Tracheal Stenosis after Percutaneous Tracheotomy

LIU Hui，OU Yalin
（Chuxiong Affiliated Hospital of Dali University，Chuxiong，Yunnan 675000，China）

Objective：To make a retrospective analysis of the reasons of tracheal stenosis after percutaneous tracheotomy.Methods：The causes of 6 cases with tracheal stenosis from January 2008 to December 2012 in ICU after percutaneous tracheotomy and the second phase of treatment for tracheal stenosis were analyzed.Results：“⊥“silicone tube of trachea dilation was carried out among the 6 cases.After 6 six months，there was no difficulty breathing and tracheal stenosis among them after their withdrawal of the tube.Conclusion：Tracheal anterolateral wall cartilage ring injury and push are the reasons of tracheal stenosis after percutaneous tracheotomy.

percutaneous tracheotomy；tracheal stenosis；dilation of trachea

R562

B

1672-2345（2014）04-0039-02

10.3969/j.issn.1672-2345.2014.04.012

2013-11-21

2014-01-17

刘晖，副主任医师，主要从事耳鼻咽喉头颈外科研究.