颅脑损伤患者病情观察单的设计与临床应用

2014-03-21周染云范燕娜王国权

护理学报 2014年16期

周染云，孙静，张敏，范燕娜，王国权，于丹，赵岩

（中国人民解放军军事医学科学院附属医院 a.护理部；b.神经外科；c.消毒供应中心，北京 100071）

颅脑损伤约占全身损伤15%～20%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位，具有发病率高、病情急、变化快、需急症手术、多重型者、医治和护理任务繁重等特点[1-2]。为落实责任制整体护理，推进优质护理服务，落实等级护理巡视制度，全面采集和掌握颅脑损伤患者状况，观察颅脑损伤患者的各项临床表现，提高对颅脑损伤患者病情判断的准确性和科学性，达到及时发现病情变化、采取相应干预措施，挽救患者生命，提高患者生存质量和整体护理水平的目的，我科从2010年3月开始，采用自行设计的颅脑损伤病情观察单（以下简称为“病情观察单”），对颅脑损伤患者进行巡视、观察和记录，取得良好效果，现报道如下。

1 颅脑损伤患者病情观察单设计

1.1 设计原则卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》对护士巡视病房的要求有明确的规定，但对于巡视病房之后是否需要记录、如何进行记录尚无明确规定[3]。为落实整体责任制护理，根据颅脑损伤患者的特点和科室工作中的实际需要，参考危重护理记录单的结构与内容[4]，设计了颅脑损伤患者病情观察单。此表突出了颅脑损伤专科的特点，内容全面详细，书写简洁明了，能够反映治疗护理全过程，符合整体护理的需求，缩减护理文书，减少护士工作量，并起到提供法律证据和收集护理科研资料的作用。

1.2 内容设计病情观察单包括患者的基本信息、病情观察时间和内容、责任护士和责任组长的签名、填表说明等内容。其中基本信息主要包括患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号。观察内容主要包括生命体征，瞳孔，临床表现（头痛、头晕、恶心、呕吐、抽搐、躁动、肢体活动、视物情况、大小便），肌力，皮肤状况，卧位及压疮评分，导管情况（分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类导管），出入量统计，格拉斯哥昏迷评分，心理状态等（见文后表 1）。

2 临床应用

2.1 应用对象对我科2010年3月—2013年6月收治的原发性颅脑损伤患者共139例，使用病情观察单进行病情观察和巡视。其中女27例（19.4%），男112 例（80.6%），年龄（43.7±19.2）岁；入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）3～8 分 23 例（16.5%），9～12 分 18 例（12.9%），13～14 分 43 例（30.9%）15分55例（39.6%）；开放性颅脑损伤 28例（20.1%），闭合性颅脑损伤 111 例（79.9%）；受伤原因中交通事故伤 41 例（29.5%），摔伤 39 例（28.1%），高空坠落伤29例（20.8%），钝器击打伤20例（14.4%），高空坠物砸伤9例（6.5%），刀刺伤1例（0.7%）。经过治疗，本组患者治愈78例（56.1%），好转57例（41.0%），死亡 4 例（2.9%）。

2.2 应用方法

2.2.1 病情观察单填写要求与方法加强护理人员法律知识教育,提高自我保护意识[5]，是应用好病情观察单的保证。护理观察要点要记录全面，客观准确，护理重点要突出，护理效果动态评价要及时。病情、治疗、护理措施要及时记录，护士签名要清晰。加强医护协调，是应用好病情观察单的基础。护理记录不仅是衡量护理质量的重要依据，亦是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的主要依据[6]。护士发现病情变化应及时与医生沟通，不可擅自做主。杜绝由于医生和护士对事物的判断不一致，相互之间缺少沟通，以致医生和护士对同一问题有不同解释,记录出现差异，从而使病历书写的法律证据作用的可信度降低[7]。

病情观察单要求填写认真、仔细、客观、准确、项目齐全、使用医学术语，卷面清洁。各班护士应按要求认真观察患者的各项指征，并签全名。对新入院的患者，责任护士在责任组长指导下进行初次评估，然后根据患者的病情及护理等级等情况，按照等级护理相关制度观察及巡视患者的病情变化并做好记录和处置。一般病危和病重患者15～30 min巡视观察记录1次、一级护理患者1 h巡视观察记录1次；二级护理2 h巡视观察记录1次；三级护理患者3 h巡视观察记录1次；病情复杂且变化快的患者应随时观察、记录并报告医生及时处置。整体护理要求对住院患者健康教育的覆盖率要达到100%[8]。因此巡视时要加强对患者及家属的健康教育同时观察患者的心理状况，责任组长定期检查和汇总，为治疗、护理提供客观、有效的依据。

2.2.2 颅脑损伤患者病情观察单的使用和管理为了方便护士观察、记录和资料的保管，根据护理巡视和观察的时间分别设立文件夹放置病情观察单。颅脑损伤患者入院后15 min内，责任护士会完成患者的初次评估，根据等级护理夹入相应的文件夹中，如患者改变护理等级发生了变化，应及时将评估单更换到相应文件夹中。责任护士根据要求按时巡视、观察、处置并详细记录，责任组长定时检查、总结和督导。满页后入护理病历，患者出院后，按时间顺序统一放置，在病区留存。在责任制护理的基础上进一步完善排班模式,把护士分成2个责任组，每组设责任组长1名，每名责任护士管床不超过8张。同时调整班次，减少频繁交接班带来的弊端，更利于颅脑外伤患者病情观察、治疗和护理的连续性[9-10]。

2.2.3 使用颅脑损伤病情观察单的培训和质控培训护士按照《医疗纠纷防范与对策》、《医疗事故处理条例》及配套文件的相关规定及医疗护理文书书写规范书写，增强护理人员的法律意识，提高护理质量。责任组长按时检查并签字，护士长不定期抽查，并计入当月绩效考核。在应用此表前，护士长组织全科护士认真学习了颅脑损伤患者的病情观察要点和每项观察内容的临床意义，培训了书写规范和要求，并制定了绩效考核标准。新护士入科后严格培训并考核合格后才能上岗，并把此项培训作为科室每年的护理文书培训的一项常规内容。

2.3 效果

2.3.1 病情观察单的应用，提高了患者满意度与应用此表前相比，护士对颅脑损伤患者的病情患者更加细致、认真，与患者交流沟通的时间明显增长，护理计划的制定更加完善，护理措施更加符合患者需求，提高了患者对护理工作的满意度。同时，此表对巡视的时间做了明确的要求，护士能够按照等级护理的要求对患者巡视，增强了护士责任心。通过2010年3月—2013年6月出院患者满意度调查发现颅脑损伤患者和家属出院护理工作满意度明显高于其他患者（见表2）。责任护士对患者的病情掌握程度明显提高并在患者发生病情变化时能够迅速做出反应，颅脑损伤患者及家属对科室护理工作“零”投诉。

表2 2010年3月—2013年6月颅脑损伤患者与科室其他患者满意度调查结果

2.3.2 病情观察单的应用，提高了护理质量对应用此表的139例颅脑损伤患者进行回顾性总结，发现13例名患者压疮风险评估的Braden评分的平均分为12分，皮肤处于中度危险，而本组患者的褥疮发生率为0。本组有3例患者因护士及时发现病情变化，报告医生后采取有效的措施，挽救了患者生命。本组患者中，Ⅰ类导管（动静脉插管、气管插管、伤口引流管等）的置管率为30.2%，Ⅱ类导管（尿管、胃管、套管等）置管率为47.8%，Ⅲ类导管（输液管、雾化吸入管、氧气管等）为100%，所有患者均未发生导管滑脱、堵管等现象。颅脑损伤患者未发生护理不良事件。科室在护理部质量检查中，护理质量持续提高，2010年平均 99.43分、2011年平均 99.61分、2012年平均99.63分、2013年平均99.79分。

3 体会

3.1 病情观察单的应用，能够使护士更熟练的掌握专科知识护士在使用病情观察单观察患者的过程中，熟练的掌握了颅脑损伤患者临床表现，发现问题能够认真分析，并采取有效措施，减少了工作中的盲目性。护士根据表格内容逐一填写和交接，防止因交接不全或漏项、遗忘等造成差错或事故隐患。1名护士在巡视过程中发现患者烦躁不安，经过检查后发现其腹部膨隆，给予及时导尿，避免了脑疝的发生

3.2 病情观察单的应用，能够起到为法律举证和收集护理科研资料的作用 2002年以来，我国医疗侵权的诉讼实施“举证责任倒置”的方式，医疗纠纷日趋增加[11]。如何保留和提供证据成为护理界讨论的热点。我科颅脑损伤病情观察表记录的患者资料齐全，记录的时间和资料客观准确，注册护士签名齐全，具有法律效力，这些真实的原始资料同时可做为护理科研资料。

3.3 按要求巡视、观察掌握患者病情动态变化是应用好病情观察单的前提通过此病情观察单的使用，可促使每班护士及时、认真观察病情，特别是对于低年资的护士，在尽快掌握和提高专科护理水平方面，起到了积极的作用。

病情观察单的落实，使我科的颅脑损伤患者护理质量得到了保障。每一位颅脑损伤患者经过护士耐心仔细的观察，及时有效的处置，确保了护理质量和安全，提高了患者及家属的满意度；护士们的专业水平不断提高；病情观察单实行了多表合一，减少了护士重复书写带来的工作量同时也节约了纸张。本研究认为，此病情观察单可与护理巡视表相统一并不断改进后，可在神经外科推广使用。