不典型川崎病延误诊治致冠脉瘤2例

张红燕，丁敏，项荣

(西藏民族学院 附属医院，西藏 拉萨 710000)

例1：患儿5个月，以“发热、吐沫1 d”代诉于2011-11-12在我院住院12 d，诊断“肺炎”。 家属诉曾有指端红、硬肿，无膜状脱皮。X线胸片：示支气管炎。血常规白细胞升高，MP-IgM+。抗生素治疗后曾不发热，无咳嗽、吐沫。因4 d前又发热，到西安儿童医院就诊，门诊以“间断发热13 d”收住院，入院查体无皮疹，无指端红、硬肿，肛周无发红、脱皮。双眼结膜无充血，无口唇潮红，无杨梅舌。血常规：WBC 14×109L-1,N 0.528,RBC 4.0×1012L-1,HGB 108 g·L-1,PLT 375×109L-1,血沉80，CRP 17.4 mg·L-1，肝功AST 50 U·L-1、ALT 47 U·L-1。心脏彩超：右冠脉巨大瘤，左冠脉瘤形成，少量心包积液，房间隔缺损中央型1.5 mm,卵圆孔未闭1.3 mm。诊断为“川崎病并冠脉巨大瘤”，给予静注丙种球蛋白,口服阿司匹林、双嘧达莫住院治疗18 d。复查心脏彩超：变化不明显。肝功、血沉、CRP正常，PLT 410×109L-1。出院后每周复查血常规，一直口服“阿司匹林30 mg、双嘧达莫12.5 mg，每日3次”，未按要求复查。2012-1-4复查心脏彩超：右冠脉巨大瘤，RCA/AO为0.69(9.0/13)，左冠脉瘤形成LCA/AO为0.33(4.3/13)，左前降支内径扩张LAD/AO为0.26(3.4/13)(RCA/AO、LCA/AO>0.33确诊，>0.16可疑;3 mm

例2：患儿，5个月，以“间断发热咳嗽8 d”代诉于2011-5-12入院。体格检查：T 37.1 ℃，手足无硬性水肿和掌跖红斑，肛周无发红、脱皮。球结膜充血，口唇潮红，无皲裂、杨梅舌，无咽部弥漫性充血。肺部听诊呼吸音粗糙，未闻及干性啰音及粗湿啰音。X线胸片：示支气管炎。血常规：WBC 15.0×109L-1,L 0.436,N 0.428,RBC 3.63×1012L-1,HGB 95 g·L-1,PLT 697×109L-1。入院诊断：(1) 急性支气管炎;(2) 川崎病？给予:(1) 抗感染。患儿病程较长，血常规WBC数较高，考虑细菌感染，在外院用头孢甲肟、头孢曲松钠共6 d，做血培养及药敏试验明确抗感染用药，另外患儿用抗生素6 d无效，川崎病不能排除，查心脏彩超明确诊断。(2) 化痰止咳。给予氨溴索等治疗。在我院住院，第4天咳嗽不多。喉中有痰，无流涕，无气喘。发热(第3天不发热)，最高体温38.8 ℃，给予布洛芬混悬液2.5 ml口服后热退。食欲可，大小便正常。查体：T 37.2 ℃，球结膜充血减轻，咽部不充血，肺部听诊呼吸音粗糙，未闻及干性啰音，可闻及粗湿性啰音。心界不大，心率120次·min-1，律齐，心音有力，心前区未闻及病理性杂音。腹部无异常。患儿家属未同意行心脏彩超检查，要求到上一级医院就诊。随后在西安儿童医院查心脏彩超示冠状动脉瘤形成。确诊川崎病，并住院治疗。给予静注丙种球蛋白,口服阿司匹林、双嘧达莫住院治疗。出院诊断：(1) 急性支气管炎;(2) 川崎病。

讨论川崎病是一种急性的血管炎症候群，是儿童时期主要累及小型动脉的急性全身非特异性血管炎,可能与感染(肺炎支原体、立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、反转录病毒等)、遗传易感及细菌超抗原有关[1]。其具体病因不明，目前认为本病为易感者感染病原后触发的免疫介导的全身性血管炎,1967年由日本川崎富首先报道，曾称为皮肤黏膜淋巴结综合征。该病常并发冠状动脉异常，15%～20%未经治疗的患儿发生冠状动脉损害，严重影响患儿预后，导致严重的心肌梗死和猝死[2],已成为儿童后天性心脏病的主要原因之一,且与青年人的冠心病动脉硬化、心肌纤维化有相关性而日益受到重视[3]。世界各国均有发生川崎病，以亚藉人发病率为高,呈散发或小流行，四季均可发病，发病年龄以婴幼儿多见，80%在5岁以下，男∶女为1.5∶1。其临床表现为持续发热5 d以上,四肢躯干皮疹、接种卡介苗处红斑、溃疡、疱疹，肛周发红、脱皮，球结膜充血、口唇潮红，皲裂、杨梅舌，咽部弥漫性充血。急性期手足硬性水肿，掌跖有红斑，恢复期甲床皮肤移行处有膜样脱皮及颈淋巴结肿大[4]。常并发心脏炎和冠状动脉损害等。辅助检查：血常规白细胞升高，以中性粒细胞为主，轻度贫血，血小板第2～3周升高。血沉增快，CRP、血清转氨酶、血浆黏度和血浆纤维蛋白原升高。心电图早期有窦性心动过速、非特异性ST-T改变;心包炎者可有ST抬高低电压。因可合并间质性肺炎胸片表现为肺纹理增多、模糊或有片状阴影，心影扩大。故易误诊为肺炎支原体肺炎。心脏彩超有心包积液、左室内径增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣返流。

典型川崎病诊断标准是下列6项指标中符合5项及以上：(1) 发热持续5 d以上；(2) 双眼球结膜充血；(3) 口唇潮红、皲裂，口咽部黏膜弥漫性充血，杨梅舌；(4) 急性期手足硬性水肿，掌跖有红斑，恢复期甲床皮肤移行处有膜样脱皮；(5) 皮疹，多形性红斑，肛周发红、脱皮；(6) 非化脓性淋巴结肿大。若仅有4项，但病程中心脏超声证明并发冠脉扩张(冠状动脉内径>3 mm)者，也可诊断[5]。

治疗：(1) 给予静注丙种球蛋白1～2 g·kg-1，迅速退热，预防冠状动脉病变发生,可重复使用1～2次。静注丙种球蛋白患儿9个月内不宜接种麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗。(2) 同时应用阿司匹林30～50 mg·kg-1·d-1,热退后渐减量至3～5 mg·kg-1·d-1，维持3～6周。双嘧达莫3～5 mg·kg-1·d-1。(3) 静注丙种球蛋白无效可考虑使用糖皮质激素。因其可促进血栓形成，易发生冠脉瘤形成和影响冠脉病变修复，不宜单独使用，应与阿司匹林、双嘧达莫合并使用，剂量每日2 mg·kg-1，持续2～4周。

预后：自限性疾病，多数预后良好，复发率1%～2%。定期随访，形成冠脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大冠脉瘤不会完全消失，常致血栓形成及管腔狭窄，须长期密切跟踪随访。

不典型川崎病是指临床指标尚未达到川崎病诊断标准的病例。文献报道不典型川崎病为川崎病10%～20%，且近年来有增多的趋势，给川崎病的早期诊断及治疗带来困难，延误诊治是心血管受累的主要原因之一[6]。不典型川崎病诊断标准是除发热外，具备川崎病诊断标准第2～6项中不足4项者，根据血清学检查及血培养等结果排除其他发热性疾病，再结合超声心动图对冠状动脉的检测结果可考虑诊断[7]。本组2例均符合不典型川崎病诊断标准，与典型川崎病相比，其临床特点如下：(1) 发病年龄婴儿多见，本组不典型川崎病患儿发病年龄较典型川崎病小，均为5个月小婴儿，而典型川崎病发病年龄幼儿多见，平均为29个月(2岁5月)。(2) 因症状不典型，未达到典型川崎病诊断标准(至少有4项指标)，均不足4项，造成延误诊断。2例发热均非持续性而为间断发热，抗生素治疗期间有几天不发热。例1仅有间断发热、指端红、硬肿。例2仅有间断发热、球结膜充血、口唇潮红。例1曾查MP-IgM+,故仅按肺炎支原体感染治疗造成延误川崎病诊治。2例均因心脏彩超示有冠脉瘤形成而确诊。其病情演变与典型川崎病相比易形成冠脉瘤[8]。与典型川崎病相比因不易确诊故行有效治疗较晚，从而错过治疗最佳时机(静注丙种球蛋白宜于发病早期10 d内应用)。其预后与典型川崎病相比因有效治疗较晚，故易形成冠状动脉瘤，其中1例为冠状动脉巨大瘤,须长期密切跟踪随访。

总之，不典型川崎病由于临床症状不典型，易致漏诊、误诊，确诊时间较久，有效治疗较晚，冠状动脉损害加重，冠状动脉瘤易形成，最终致血栓形成及管腔狭窄，故早期诊断非常重要。早期诊断首先对疑似不典型川崎病婴儿，特别是年龄小于6个月小婴儿，发热超过5 d以上，且出现诊断指标中1～2项者，应结合以下辅助检查：血小板进行性升高，血沉增快>40 mm·h-1，CRP升高>30 mg·L-1[9](特别是CRP是一种炎性蛋白，反映疾病严重程度及转归。CRP特别高的不典型川崎病患儿，其冠状动脉瘤发生率也升高[10])。另外因为川崎病病与肺炎支原体感染有关，故对于持续发热小婴儿，查MP-IgM+，也应考虑到不典型川崎病可能。应尽早进行心脏超声检查，如心脏超声出现冠脉扩张、冠脉瘤,可及时确诊，尽早治疗，减少冠状动脉损害，防止冠脉瘤形成，是改善患儿预后的关键。

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