爆发性1型糖尿病1例临床分析并文献复习

苗燕

(东南大学医学院附属南京同仁医院 内分泌科，江苏 南京 211102)

爆发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus，F1DM)是日本学者Imagawa等于2000年提出的1型糖尿病的新亚型[1]，该病起病急，在短时间内出现胰岛素重度缺乏而导致严重代谢紊乱，如未能及时诊断和救治，常导致患者死亡。其临床表现不同于传统的自身免疫性1型糖尿病，亦无明确的自身免疫证据。现就本院内分泌科病房2012年12月成功救治1例爆发性1型糖尿病患者的临床资料进行分析，旨在加深对该病的认识，提高诊断和救治水平。

1 临床资料

男，24岁，因“口干、多饮、多食、多尿半个月，腹痛、恶心、呕吐1 d”于2012年12月22日入院。患者半个月前出现明显口干、多饮、多食、多尿，入院3 d前受凉后出现鼻塞流涕，轻微腹痛，无发热咽痛，自服感冒药治疗，后腹痛加重，伴恶心、呕吐、乏力，既往无糖尿病史。于我院急诊查血常规：白细胞(WBC)21.4×109L-1，中性粒细胞0.80,血糖58.23 mmol·L-1，钾(K+)5.94 mmol·L-1，钠(Na+)133 mmol·L-1，氯(Cl-)86.1 mmol·L-1，二氧化碳结合力(CO2-CP)9.1 mmol·L-1，血淀粉酶502 U·L-1。尿常规：葡萄糖(++)，酮体(+)，肌酐205.6 μmol·L-1，尿素氮23.9 mmol·L-1。动脉血气分析：pH 7.11，剩余碱-20 mmol·L-1。遂以“糖尿病酮症酸中毒”收入院。查体：T 36.5 ℃，P 108次·min-1，R 21次·min-1，BP 123/73 mmHg，身高176 cm，体质量69 kg，体质量指数19.36 kg·m-2。神志清楚，精神差，皮肤弹性差，口唇不绀，咽稍红，扁桃体不大，其余未见异常。治疗上予大量补液，小剂量胰岛素静脉持续泵入，抑酸护胃，纠正电解质、酸碱平衡紊乱。治疗后查糖化血红蛋白(HbA1c)为6.7%，空腹C肽(FC-P)0.01 ng·ml-1。病情稳定后以胰岛素泵控制血糖。复查尿酮体阴性，血气分析基本恢复正常，肌酐100 μmol·L-1，尿素氮11.1 mmol·L-1，谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体均阴性，血淀粉酶264 U·L-1，胰腺超声无异常。出院前以“三短一长”胰岛素治疗方案控制血糖。

2 讨 论

F1DM是近年来提出的1型糖尿病的新亚型，根据1999年WHO糖尿病分型标准，暂归为特发性1型糖尿病(idiopathic type 1 diabetes，1B型)。

2.1 流行病学

目前对爆发性1型糖尿病的报道多集中在东南亚人群，以日本人发病率最高，在以酮症酸中毒起病的日本1型糖尿病人群中，爆发性1型糖尿病约占20%，韩国有类似报道。国内近年有散在报道，中南大学湘雅二医院首先报道4例[2]，我国台湾Chiou等报道了药物过敏综合征后发生的爆发性1型糖尿病1例[3]，陈欢欢等报道了妊娠期间发病的爆发性1型糖尿病1例[4]，周建等报道了爆发性1型糖尿病合并横纹肌溶解1例[5]。发病人群以成年人为主，男女发病率相当，妊娠妇女是本症的高危人群。

2.2 临床表现及诊断

与经典的1型糖尿病相比，该病有其独特的临床特征。

2.2.1 发病急骤 患者从出现“三多一少”症状到发生酮症酸中毒时间很短，多在1周以内。Sekine等[6]报道1例患者发病1 d前血糖还在正常范围，次日即出现血糖骤升和C肽水平骤降。

2.2.2 病情危重 90%以上爆发性1型糖尿病患者以酮症酸中毒起病，多数有意识障碍，伴高血糖、酸中毒、电解质紊乱较经典的1型糖尿病患者更严重，大多数胰酶、肌酶、转氨酶升高，甚至可能发生严重的横纹肌溶解[5]和急性肾衰竭[7]。

2.2.3 胰岛功能衰竭 该病患者起病时胰岛功能几乎完全丧失，无论空腹、餐后2 h或经胰高血糖素刺激后的血C肽值均处于极低水平。有研究显示，对爆发性1型糖尿病的随访观察无一例发生“蜜月期”，提示其胰岛细胞破坏为完全且不可逆性。

其诊断要点主要有：(1) 高血糖症状出现1周内发展为酮症或酮症酸中毒；(2) 首诊时血糖≥16 mmol·L-1，HbA1c<8.5%；(3) FC-P<0.1 nmol·L-1，刺激后(胰升血糖素或餐后)FC-P<0.17 nmol·L-1。另外可有：(1) 胰岛相关抗体通常阴性；(2) 发病常在1周内，也有患者在1～2周内；(3) 胰腺外分泌腺受损，98%的患者血清胰酶升高，但胰腺超声无异常；(4) 大部分患者有流感样症状和胃肠道前驱症状；(5) 本病可发生在妊娠或分娩后。

本例患者系青年男性，无糖尿病史，入院2周前出现“三多一少”典型表现，后出现感冒样及消化道症状，迅速发展为糖尿病酮症酸中毒，入院时血糖高达58.23 mmol·L-1，胰岛细胞自身抗体阴性，糖化血红蛋白6.7%，血淀粉酶升高，胰腺影像学检查无明显异常，C肽水平极度降低，符合爆发性1型糖尿病诊断标准。

2.3 治疗及预后

目前爆发性1型糖尿病在我国发病率较低，且患者起病前无糖尿病史，就诊时可有消化系统或心血管系统表现[8]，容易被接诊医生忽视，亟待提高临床医生对该病的认识。一旦明确诊断或强烈怀疑爆发性1型糖尿病，须按照酮症酸中毒治疗原则积极救治，同时严密监测血糖、血酮体、肝肾功能、胰酶、肌酶、心电图等指标，待度过急性期后可改为皮下注射胰岛素。该病进展迅速，预后极差，患者胰岛分泌功能几乎完全丧失，须终身依赖胰岛素治疗。对爆发性1型糖尿病5年随访研究[9]显示，其血糖控制难度大，出现糖尿病微血管并发症的危险性高于自身免疫性1型糖尿病，且大血管及急性并发症的发生率亦明显升高[10]。

[1] IMAGAWA A，HANAFUSA T，MIYAGAWA J，et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies.Osaka IDDM Study Group[J].N Engl J Med,2000,342(5):301-307．

[2] 张弛，周智广，张冬梅，等.急骤起病伴胰酶增高的1型糖尿病患者的临床和免疫学特征[J].中华医学杂志,2005,85:967-971.

[3] CHIOU C C,CHUNG W H,HUNG S I,et al.Fulminant type 1 diabetes mellitus caused by drug hypersensitivity syndrome with human herpesvirus 6 infection[J].J Am Acad Dermatol,2006,54:S14-S17．

[4] 陈欢欢，袁庆新，刘超.爆发性1型糖尿病1例[J].江苏医药,2007,33:969．

[5] 周建，贾建平，包玉倩，等.爆发性1型糖尿病合并横纹肌溶解症1例[J].中华内科杂志,2007,46:944-945．

[6] SEKINE N,MOTOKURA T,OKI T,et al.Rapid loss of insulin secretion in a patient with fulminant type 1 diabetes mellitus and carbamazepine hypersensitivity syndrome[J].JAMA,2001,285:1153．

[7] HANAFUSA T,IMAGAWA A.Fulminant type 1 diabetes:a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners[J].Nat Clin Pract Endocrinol Metab,2007,3:36．

[8] 黄东，陆志刚，魏盟.爆发性1型糖尿病似急性心肌梗死一例[J].中华临床医师杂志,2010,11:2322-2324．

[9] MUTASE Y,IMAGAWA A,HANAFUSA T,et al.Fulminant type 1 diabetes as a high risk group for diabetic microangiopathy-a nationwide 5-year-study in Japan[J].Diabetologia,2007,50(3):531-537．

[10] 刘洁，王尧.血糖波动与糖尿病并发症的关系[J].现代医学,2010，38:200-203.