平顶山市社区医生对2型糖尿病综合控制个体化治疗策略知晓现况调查

李 进 王俊宏 刘艳晓 张志宇 田 勇 禹远远 侯卫东 丁红霞 崔晓磊 云新蕾

（河南省平顶山市第一人民医院内分泌代谢科，467000）

・慢病管理・

平顶山市社区医生对2型糖尿病综合控制个体化治疗策略知晓现况调查

李 进 王俊宏 刘艳晓 张志宇 田 勇 禹远远 侯卫东 丁红霞 崔晓磊 云新蕾

（河南省平顶山市第一人民医院内分泌代谢科，467000）

目的 调查平顶山市社区医生对2型糖尿病综合控制目标的知晓现状，为社区开展糖尿病综合控制及相关部门采取措施更新、提高社区医务人员的知识水平提供参考。方法 采用自行设计的调查表，以自填方式对158名社区医生进行调查，分析被调查对象对2型糖尿病综合控制目标的掌握情况。结果 社区医生基本掌握了一般健康状况下糖尿病患者的血糖、血压控制目标，但对糖尿病合并并发症或伴发疾病情况下综合控制目标的知晓率低。结论 需要加强社区医生对糖尿病综合控制目标及治疗个体化策略的培训，以提高他们对糖尿病合并并发症患者综合治疗的水平。

2型糖尿病；平顶山；社区医生；调查；并发症；个体化治疗

糖尿病是一种慢性终身性疾病，目前发病率仍呈上升趋势，糖尿病的治疗目的不仅仅是控制血糖，还要防治并发症。社区医生对糖尿病综合防治知识的掌握，是影响糖尿病患者血糖、血压、血脂、体质量指数等控制目标达标的关键。目前，已有较多对患者进行的糖尿病防治知识的调查，但针对社区医生糖尿病综合控制能力的相关调查较少。因此，本研究组对平顶山市18家社区卫生中心的社区医生就糖尿病及其相关合并症综合防治控制目标的知晓状况进行了问卷调查。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 对平顶山市辖区内18家社区卫生服务中心的158名社区医生进行问卷调查。其中，有效问卷152份，有效应答率96.2%(152/158)；有效应答者中男71人、女81人；年龄20～64岁，平均(32.9±8.2)岁；（副）高级职称者11人(7.2%)，中级职称者38人(25.0%)，初级职称者103人(67.8%)；本科及以上学历者32人(21.0%)，大专学历者93人(61.2%)，中 专以下学历者27人(17.8%)。1.2 方法 采用自行设计的调查表格，内容包括被调查者的性别、年龄、职称、学历等一般情况，以及对糖尿病综合控制目标的知晓状况[1-3]，问题包括不同人群的血糖、血压、血脂及体质量指数的控制目标等4个部分，共18题。问卷采用选择题形式，要求被调查者面对面直接填写完成问卷，不可查阅书籍。问卷以不记名形式填写。

1.3 统计学方法 所有问卷资料由专人录入数据库，并进行核对。采用Excel软件进行统计，按构成百分比分析结果。采用χ2检验对不同性别、年龄、职称、学历等问题回答正确率进行比较，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类别社区医生回答正确率情况 不同性别的医生对糖尿病综合控制目标的知晓率差异无统计学意义；不同年龄、职称、学历的医生对糖尿病综合控制目标的了解存在一定的差异，表现在35～49岁者问题回答正确率高于其他年龄段；（副）高级、中级职称和初级职称者之间控制目标知晓率差异均有统计学意义；本科及以上学历、大专学历和中专以下学历者之间控制目标知晓率差异均有统计学意义。见表1。

2.2 血糖控制目标知晓情况 结果显示，在一般情况下的中国2型糖尿病控制目标中，社区医生对糖化血红蛋白(HbA1c)目标值、空腹血糖目标值、非空腹血糖目标值的知晓率分别为82.3%、78.7%、72.6%；在以HbA1c水平分层的2型糖尿病控制目标中，知晓＜65岁无糖尿病并发症及严重伴发疾病的HbA1c控制目标者占55.4%；知晓口服降糖药物不能达标时，应加用或改用胰岛素治疗的人群HbA1c控制目标者占59.8%；知晓已有心血管疾病或脑血管疾病(CVD)高危的人群HbA1c控制目标者占29.0%；知晓＞65岁、预期生存期5～15年人群HbA1c控制目标者占26.2%；知晓低血糖高危人群，恶性肿瘤预期生存期＜5年人群，精神、智力、视力障碍等执行治疗方案困难者HbA1c控制目标者占13.8%；而知晓新诊断、年轻、无并发症人群HbA1c控制目标者仅占11.8%。

表1 不同特征社区医生糖尿病综合控制目标知晓率

2.3 血压控制目标知晓情况 结果显示，对于一般健康状况良好、无明显大血管病变且较年轻的糖尿病合并高血压患者血压控制目标值，社区医生知晓率为95.9%，而对于糖尿病肾病大量蛋白尿患者及脑卒中后患者的血压控制目标值，知晓率分别为46.3%和45.2%。

2.4 血脂控制目标知晓情况 结果显示，对于甘油三酯、男性低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、女性LDL-C、未合并冠心病者LDL-C的控制目标值，社区医生知晓率分别为55.5%、34.8%、36.2%和44.7%；对于合并冠心病者LDL-C的控制目标值，知晓率仅为10.2%。

2.5 体质量指数控制目标知晓情况 知晓体质量指数控制目标者占79.0%。

3 讨论

近年来，我国逐渐建立起慢性病社区卫生服务体系。社区卫生服务中心是承担社会人群基本医疗保健的主要场所，社区医生可通过建立患者健康档案，定期随访并指导糖尿病患者的药物治疗、饮食调整及患者的自我监测，进行健康教育[4]，这对于糖尿病患者长期保持血糖平稳，防止并发症的发生具有重要作用，因此，糖尿病慢性病综合防治的重点在社区[5]。糖尿病患者随着病程延长，逐渐出现糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、心脑血管病变、下肢血管病变或糖尿病足中的一种或多种并发症，而且多伴随血压、血脂的升高及体重的增加，病情复杂。因此，社区医生治疗糖尿病的目的不应仅仅是控制血糖水平，而是血糖、血脂、血压、体重的综合控制，这也是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施[6]。

本调查表明，不同年龄、职称、学历的医生对糖尿病综合控制目标的掌握存在差异。其中中年、中高级职称或本科以上学历的医生问题回答正确率较高，可能与这些医生在疾病防控实践中积累较多经验或他们更积极参与继续医学教育培训有关。多数社区医生对于一般情况下的血糖控制目标知晓率较高，对不同人群以HbA1c水平分层的糖尿病控制目标了解较少，仅有29.0%的社区医生知晓已有心血管疾病或CVD高危人群的HbA1c控制目标。糖尿病患者的血糖控制目标要因人而异[7]，对伴有CVD或CVD极高危患者的血糖控制目标要适当放宽至HbA1c水平＜7.5%，过分严格的血糖控制会增加患者的低血糖和死亡风险。而知晓低血糖高危人群；恶性肿瘤预期生存期＜5年人群；精神、智力、视力障碍等执行治疗方案困难者HbA1c控制目标者仅占13.8%，老年患者的身体状况、脏器功能、认知功能及预期寿命差异较大，应进行个体化治疗，必要时HbA1c水平可调整为＜9%。而多达88.2%的社区医生对新诊断、年轻、无并发症人群的HbA1c控制目标回答错误，指南特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，应该尽可能把患者的血糖降到正常，即HbA1c水平＜6%，以减少可能出现的血管及神经并发症。

对于一般健康状况良好、无明显大血管病变且较年轻的糖尿病合并高血压患者的血压控制目标值，绝大多数社区医生回答正确，而对于糖尿病肾病大量蛋白尿患者及脑卒中后患者的血压控制目标值，知晓率分别为46.3%和45.2%。糖尿病肾病患者应强化降压治疗，以减少尿蛋白漏出，延缓肾脏损害的进展，而老年患者由于临床特征复杂，在强调降压治疗的同时，需注意伴发疾病的影响并加强靶器官的保护，避免因过度降低血压而导致的头晕、心绞痛等心脑血管灌注不足症状发生。对于糖尿病合并冠心病者LDL-C的控制目标值，知晓率仅为10.2%。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标，所有罹患心血管疾病的糖尿病患者均应使用他汀类药物调脂，使LDL-C降至＜2.07 mmol/L或较基线状态降低30%～40%，以减少糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。

综上，本调查结果显示，当前社区医生基本掌握了一般健康状况下糖尿病患者的血糖、血压控制目标，但糖尿病的综合控制应该遵循个体化管理方法，根据患者的心血管危险因素、靶器官损害及合并疾病等具体情况全面考虑，合理选择适合患者综合治疗的血糖、血压、血脂等靶目标值。因此，需要进一步加强社区医生在糖尿病治疗过程中涉及到的个体化策略培训。

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2012, 27(1): S1-S37.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2011, 27(5): 371-374.

[3] 中华医学会内分泌学分会. 中国糖尿病患者血压管理的专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28: 614-618. [4] 陈艳秋, 孙建琴, 孙皎, 等. 综合干预对2型糖尿病控制作用的研究[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2010, 26: 199-202. [5] 王俊宏, 李进, 崔晓磊, 等. 平顶山市社区医生糖尿病防治知识水平的调查[J]. 中华全科医师杂志, 2011, 10(5): 339-340.

[6] Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. AACE comprehensive diabetes management algorithm 2013[J]. Endocr Pract, 2013, 19(2): 327-336.

[7] 1nzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach position statement of the American Diabetes Association(ADA) and the European Association for the Study of Diabetes(EASD)[J]. Diabetes Care, 2012, 35(6): 1364-1379.

1672-7185（2014）21-0029-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.21.023

王俊宏

2014-04-27）

R58

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