胰十二指肠切除术后胃排空延迟发生及严重程度的危险因素分析

吕胜　周蒙滔

[摘要] 目的 分析胰十二指肠切除术后胃排空延迟发生及病情严重程度的危险因素。 方法 回顾性分析208例在我院进行胰十二指肠切除术患者的临床资料。采用多因素Logistic回归分析进行危险因素分析。 结果 术后83例出现胃排空延迟，发生率为39.90%，其中A级31例（14.90%），B级27例（12.98%），C级25例（12.02%）。保留幽门、Child法重建消化道、术中出血量≥1000 mL、手术时间≥360 min、术后腹部并发症术后胃排空延迟的发生率更高（P < 0.05），其中Child法、术中出血量、术后腹部并发症是胃排空延迟发生的独立危险因素（P < 0.05）。术后年龄≥60岁、保留幽门、手术时间≥360 min、术后腹部并发症术后胃排空延迟病情更严重（P < 0.05），其中年龄、术后腹部并发症是胃排空延迟病情严重程度的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 胰十二指肠切除术后胃排空延迟发生率高，采用改进型消化道重建方式、减少术中出血量和术后腹部并发症有助于降低发生率；高龄和合并术后腹部并发症的患者发生胃排空延迟的严重程度明显增加。

[关键词] 胰十二指肠切除术；胃排空延迟；消化道重建；危险因素

[中图分类号] R656.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）06-0014-04

胰十二指肠切除术是胰腺、壶腹及周围消化道组织恶性病变的主要手术方式，也可用于良性病变的消化道重建，由于涉及消化道组织器官众多，消化道重建及术后功能恢复难度大。胃排空延迟是胰十二指肠切除术常见的并发症之一，发生率约20%～55%[1]，患者难以耐受肠内营养出现腹胀、恶心、呕吐等不适症状，延长术后恢复期，增加患者痛苦、住院时间及经济负担。虽然胃排空延迟发生机制尚未明确，但有研究认为年龄、手术方式、消化道重建方式等临床资料与胃排空延迟发生有关[2]。国内对胃排空延迟严重程度相关因素研究较少，故本研究在分析胃排空延迟发生相关因素同时对严重程度的危险因素进行探讨，为临床早期评估预后，预防胃排空延迟发生提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年1月～2013年6月208例在我院进行胰十二指肠切除术患者的临床资料，以术后发生胃排空延迟为研究终点，男134例，女74例，年龄29～75岁，中位年龄57岁，其中恶性肿瘤153例，良性病变55例，部位包括胰头81例、壶腹26例、胃18例、十二指肠34例、胆总管47例、胆囊2例。排除恶性肿瘤远处转移或侵犯门脉系统、合并其他恶性肿瘤、严重心脑血管疾病及肾、肺功能不全，术中死亡。

1.2 手术情况

136例采用经典开腹胰十二指肠切除术，72例采用保留幽门胰十二指肠切除术，切除病灶，恶性肿瘤患者合并清扫淋巴结。118例采用经典Child法，47例采用Roux-en-Y法，43例采用BillrothⅠ法重建消化道。手术时间255～580 min，平均（397±78）min，出血量350～3150 mL，平均（959±473）mL。术毕常规放置和拔除引流管。

1.3 诊断标准[3]

胃排空延迟诊断标准依据2007年国际胰腺外科研究组制定标准：A级：留置胃管或重新置入超过3 d，不能耐受固体食物超过7 d；B级：留置胃管或重新置入超过7 d，不能耐受固体食物超过14 d；C级：留置胃管或重新置入超过14 d，不能耐受固体食物超过21 d。达到A级标准即可视为胃排空延迟。

1.4观察指标

收集所有患者性别、年龄、病变类型、总胆红素、合并症、幽门处置方式、消化道重建方式、术中出血量、手术时间、术后腹部并发症，及胃排空延迟发生率和病情分级。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0进行统计学处理，计数资料采用χ2检验或秩和检验，多因素分析采用多因素非条件Logistic回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃排空延迟发生率及不同分级与临床资料的关系

术后83例出现胃排空延迟，发生率为39.90%，其中A级31例（14.90%），B级27例（12.98%），C级25例（12.02%）。性别、年龄、病变类型、总胆红素、合并高血压、合并糖尿病与术后胃排空延迟的发生无关（P > 0.05），保留幽门、Child法重建消化道、术中出血量≥1000 mL、手术时间≥360 min、术后腹部并发症术后胃排空延迟的发生率更高（P < 0.05）。性别、年龄、病变类型、总胆红素、合并高血压、合并糖尿病、消化道重建、术中出血量均与胃排空延迟病情严重程度无关（P < 0.05），术后年龄≥60岁、保留幽门、手术时间≥360 min、术后腹部并发症术后胃排空延迟病情更严重（P < 0.05）。见表1。

2.2 胃排空延迟危险因素分析

以上与胃排空延迟发生及病情严重程度相关的因素经Logistic回归分析，Child法、术中出血量、术后腹部并发症是胃排空延迟发生的独立危险因素（P < 0.05），年龄、术后腹部并发症是胃排空延迟病情严重程度的独立危险因素（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

本组回归分析结果发现胃排空延迟的发生率为39.90%，而不同的严重程度分布较为均匀，其中A级31例（14.90%），B级27例（12.98%），C级25例（12.02%），虽然胃排空延迟并不会增加患者死亡率，但对患者生存质量和住院时间影响显著，并随着严重程度增加而加剧，由此可见，B级和C级留置鼻胃管时间超过1周并且无法耐受肠内营养超过2周的患者占比超过1/2，胃排空延迟情况较为严峻。随着留置鼻胃管时间延长，护理难度和院内感染风险显著增高，长期肠外营养可能导致患者营养不良而无法满足大型手术创伤恢复的营养需求，延迟恢复或增加术后并发症的发生[4]。

胰十二指肠切除术切除范围包括胰头、全部十二指肠、空肠上段及病变累及的胆总管、胃远端、胆囊等大范围消化道组织结构，因此术后消化道重建方式是决定术后并发症和患者生存质量的重要因素[5]。Child法是经典的消化道重建方式，由Child在1944年创立，主要是胰腺和空肠断端吻合，及胆管空肠、胃空肠侧侧吻合，并衍生出多种改进型和吻合方式。长期以来，胃排空延迟是困扰胰十二指肠切除术患者和临床医生的术后并发症，而Child法的应用被认为是导致消化道功能恢复缓慢，发生胃排空延迟的主要原因[6]。本研究对比不同重建方式，结果中Child法应用的占比依然最高，而胃排空延迟发生率显著高于其他两种方式，并且为胃排空延迟的独立危险因素。Roux-en-Y法和BillrothⅠ法较Child法更符合消化道结构和功能生理，抗反流能力强，有利于胃肠道重建后蠕动和协调性的恢复，减少逆行性感染的发生[7]。Piero等[8]采用的在空肠输入和输出襻间做Brouns吻合的Roux-en-Y术式可显著降低胃排空延迟发生率。本研究中采用Roux-en-Y法的重建消化道的患者胃排空延迟发生率最低，且严重程度也是最低的，虽然经统计学分析三种重建方式对严重程度的影响差异并无统计学意义，但笔者依然较推荐Roux-en-Y法的消化道重建，通过增加手术应用占比，增进手法的熟练度和操作的谨慎性，将有较好的应用前景。

保留幽门的术式可在不降低手术病灶切除效果的基础上，提高患者术后生存质量，但有研究认为，保留幽门可能增加术后胃排空延迟发生风险，原因主要是认为术中幽门血供和神经受到损伤而影响术后蠕动性恢复[9]。而经过技术的发展，术中谨慎处理幽门周围组织，减少损伤则可能减少保留幽门带来的胃排空延迟发生。本研究结果中，虽然保留幽门排空延迟发生率较高，但并不是其独立危险因素，说明保留幽门的影响可以被技术进步给予弥补。保留幽门也不是胃排空延迟严重程度的独立危险因素，但其蠕动阻力增加的风险可能对胃排空延迟症状产生一定程度的不良影响，仍应受到重视。

术中出血量是胃排空延迟发生的独立危险因素，是由于术中大量出血将导致患处尤其是断端组织缺血缺氧，过氧化和再灌注损伤，诱发局部免疫功能异常、激素分泌紊乱，降低吻合和术后功能恢复效果[10]，大量出血的原因包括大范围的组织损伤，而使术后并发症的发生率显著升高。术后腹部并发症，如胰瘘、胆瘘等与术中损伤有关，本研究显示也是胃排空延迟发生的独立危险因素，腹部并发症发生后，局部血液循环内毒素升高对免疫应答、水电解质平衡产生不利影响，内环境恶化，甚至诱发其他器官功能不全，首当其冲的胃肠蠕动功能则难以恢复[11]，因此，术后腹部并发症不仅增加胃排空延迟的发生风险，还是严重程度增加的独立危险因素，合并腹部并发症的患者胃排空延迟症状将明显加重。

年龄对胃排空延迟发生无明显影响，但高龄患者胃排空延迟的症状表现更为严重，其原因是老年患者胃肠道功能处于衰退阶段，蠕动动力和节律极易发生紊乱诱发消化道疾病，而罹患消化道疾病进行胰十二指肠切除术治疗则表明其自身消化道条件差，一旦发生并发症，其症状将加重。因此，采用Roux-en-Y法等改进型消化道重建方式、谨慎操作减少术中出血量和术后腹部并发症有助于降低发生率；高龄和合并术后腹部并发症的患者发生胃排空延迟的严重程度明显增加，是预防和干预的重点人群。

[参考文献]

[1] Shinji Osada，Hisashi Imai，Yoshiyuki Sasaki，et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications[J]. Journal of the Pancreas，2012，13（1）：1-6.

[2] Karina Savage，Stamatiki Kritas，Andrea Schwarzer，et al. Whey- vs casein-based enteral formula and gastrointestinal function in children with cerebral palsy[J]. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2012，36（1）：118-123.

[3] Kawai M，Peretta S，Burckhardt O，et al. Endoscopic pyloromyotomy： a new concept of minimally invasive surgery for pyloric stenosis[J]. Endoscopy，2012，44（2）：169-173.

[4] 周晓东，石欣. 胰十二指肠切除术后发生胃排空延迟影响因素的Meta分析[J]. 实用肿瘤学杂志，2009，23（2）：118-125.

[5] 李永彬，王昕，王明俊，等. 腹腔镜与开腹手术影响胰十二指肠切除术后胃排空延迟的对比研究[J]. 中华外科杂志，2013，51（4）：304-307.

[6] Henry P Parkman. Scintigraphy for evaluation of patients for GI motility disorders--the referring physician's perspective[J]. Seminars in Nuclear Medicine，2012，42（2）：76-78.

[7] Beibei Zhang，Aili Cao，Jiyan Zhou. Effect of jatrorrhizine on delayed gastrointestinal transit in rat postoperative ileus[J]. The Journal of Pharmacy and Pharmacology，2012， 64（3）：413-419.

[8] Piero Marco Fisichella，Christopher S Davis，Vidya Shankaran. The prevalence and extent of gastroesophageal reflux disease correlates to the type of lung transplantation[J]. Surgical Laparoscopy，Endoscopy & Percutaneous Techniques，2012，22（1）：46-51.

[9] 张大方，朱卫华，李澍，等. 胰十二指肠切除术后胃排空延迟的危险因素分析[J]. 中华普通外科杂志，2013，28（1）：1-4.

[10] Enrique Rey，Rok Seon，Choung Cathy D. Prevalence of hidden gastroparesis in the community： the gastroparesis “iceberg”[J]. Journal of Neurogastroenterology and Motility，2012，18（1）：34-42.

[11] Richard J Saad，William L Hasler. A technical review and clinical assessment of the wireless motility capsuleq[J]. Gastroenterology & Hepatology，2011，7（12）：795-804.

（收稿日期：2013-09-30）

胰十二指肠切除术切除范围包括胰头、全部十二指肠、空肠上段及病变累及的胆总管、胃远端、胆囊等大范围消化道组织结构，因此术后消化道重建方式是决定术后并发症和患者生存质量的重要因素[5]。Child法是经典的消化道重建方式，由Child在1944年创立，主要是胰腺和空肠断端吻合，及胆管空肠、胃空肠侧侧吻合，并衍生出多种改进型和吻合方式。长期以来，胃排空延迟是困扰胰十二指肠切除术患者和临床医生的术后并发症，而Child法的应用被认为是导致消化道功能恢复缓慢，发生胃排空延迟的主要原因[6]。本研究对比不同重建方式，结果中Child法应用的占比依然最高，而胃排空延迟发生率显著高于其他两种方式，并且为胃排空延迟的独立危险因素。Roux-en-Y法和BillrothⅠ法较Child法更符合消化道结构和功能生理，抗反流能力强，有利于胃肠道重建后蠕动和协调性的恢复，减少逆行性感染的发生[7]。Piero等[8]采用的在空肠输入和输出襻间做Brouns吻合的Roux-en-Y术式可显著降低胃排空延迟发生率。本研究中采用Roux-en-Y法的重建消化道的患者胃排空延迟发生率最低，且严重程度也是最低的，虽然经统计学分析三种重建方式对严重程度的影响差异并无统计学意义，但笔者依然较推荐Roux-en-Y法的消化道重建，通过增加手术应用占比，增进手法的熟练度和操作的谨慎性，将有较好的应用前景。

保留幽门的术式可在不降低手术病灶切除效果的基础上，提高患者术后生存质量，但有研究认为，保留幽门可能增加术后胃排空延迟发生风险，原因主要是认为术中幽门血供和神经受到损伤而影响术后蠕动性恢复[9]。而经过技术的发展，术中谨慎处理幽门周围组织，减少损伤则可能减少保留幽门带来的胃排空延迟发生。本研究结果中，虽然保留幽门排空延迟发生率较高，但并不是其独立危险因素，说明保留幽门的影响可以被技术进步给予弥补。保留幽门也不是胃排空延迟严重程度的独立危险因素，但其蠕动阻力增加的风险可能对胃排空延迟症状产生一定程度的不良影响，仍应受到重视。

术中出血量是胃排空延迟发生的独立危险因素，是由于术中大量出血将导致患处尤其是断端组织缺血缺氧，过氧化和再灌注损伤，诱发局部免疫功能异常、激素分泌紊乱，降低吻合和术后功能恢复效果[10]，大量出血的原因包括大范围的组织损伤，而使术后并发症的发生率显著升高。术后腹部并发症，如胰瘘、胆瘘等与术中损伤有关，本研究显示也是胃排空延迟发生的独立危险因素，腹部并发症发生后，局部血液循环内毒素升高对免疫应答、水电解质平衡产生不利影响，内环境恶化，甚至诱发其他器官功能不全，首当其冲的胃肠蠕动功能则难以恢复[11]，因此，术后腹部并发症不仅增加胃排空延迟的发生风险，还是严重程度增加的独立危险因素，合并腹部并发症的患者胃排空延迟症状将明显加重。

年龄对胃排空延迟发生无明显影响，但高龄患者胃排空延迟的症状表现更为严重，其原因是老年患者胃肠道功能处于衰退阶段，蠕动动力和节律极易发生紊乱诱发消化道疾病，而罹患消化道疾病进行胰十二指肠切除术治疗则表明其自身消化道条件差，一旦发生并发症，其症状将加重。因此，采用Roux-en-Y法等改进型消化道重建方式、谨慎操作减少术中出血量和术后腹部并发症有助于降低发生率；高龄和合并术后腹部并发症的患者发生胃排空延迟的严重程度明显增加，是预防和干预的重点人群。

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[5] 李永彬，王昕，王明俊，等. 腹腔镜与开腹手术影响胰十二指肠切除术后胃排空延迟的对比研究[J]. 中华外科杂志，2013，51（4）：304-307.

[6] Henry P Parkman. Scintigraphy for evaluation of patients for GI motility disorders--the referring physician's perspective[J]. Seminars in Nuclear Medicine，2012，42（2）：76-78.

[7] Beibei Zhang，Aili Cao，Jiyan Zhou. Effect of jatrorrhizine on delayed gastrointestinal transit in rat postoperative ileus[J]. The Journal of Pharmacy and Pharmacology，2012， 64（3）：413-419.

[8] Piero Marco Fisichella，Christopher S Davis，Vidya Shankaran. The prevalence and extent of gastroesophageal reflux disease correlates to the type of lung transplantation[J]. Surgical Laparoscopy，Endoscopy & Percutaneous Techniques，2012，22（1）：46-51.

[9] 张大方，朱卫华，李澍，等. 胰十二指肠切除术后胃排空延迟的危险因素分析[J]. 中华普通外科杂志，2013，28（1）：1-4.

[10] Enrique Rey，Rok Seon，Choung Cathy D. Prevalence of hidden gastroparesis in the community： the gastroparesis “iceberg”[J]. Journal of Neurogastroenterology and Motility，2012，18（1）：34-42.

[11] Richard J Saad，William L Hasler. A technical review and clinical assessment of the wireless motility capsuleq[J]. Gastroenterology & Hepatology，2011，7（12）：795-804.

（收稿日期：2013-09-30）

胰十二指肠切除术切除范围包括胰头、全部十二指肠、空肠上段及病变累及的胆总管、胃远端、胆囊等大范围消化道组织结构，因此术后消化道重建方式是决定术后并发症和患者生存质量的重要因素[5]。Child法是经典的消化道重建方式，由Child在1944年创立，主要是胰腺和空肠断端吻合，及胆管空肠、胃空肠侧侧吻合，并衍生出多种改进型和吻合方式。长期以来，胃排空延迟是困扰胰十二指肠切除术患者和临床医生的术后并发症，而Child法的应用被认为是导致消化道功能恢复缓慢，发生胃排空延迟的主要原因[6]。本研究对比不同重建方式，结果中Child法应用的占比依然最高，而胃排空延迟发生率显著高于其他两种方式，并且为胃排空延迟的独立危险因素。Roux-en-Y法和BillrothⅠ法较Child法更符合消化道结构和功能生理，抗反流能力强，有利于胃肠道重建后蠕动和协调性的恢复，减少逆行性感染的发生[7]。Piero等[8]采用的在空肠输入和输出襻间做Brouns吻合的Roux-en-Y术式可显著降低胃排空延迟发生率。本研究中采用Roux-en-Y法的重建消化道的患者胃排空延迟发生率最低，且严重程度也是最低的，虽然经统计学分析三种重建方式对严重程度的影响差异并无统计学意义，但笔者依然较推荐Roux-en-Y法的消化道重建，通过增加手术应用占比，增进手法的熟练度和操作的谨慎性，将有较好的应用前景。

保留幽门的术式可在不降低手术病灶切除效果的基础上，提高患者术后生存质量，但有研究认为，保留幽门可能增加术后胃排空延迟发生风险，原因主要是认为术中幽门血供和神经受到损伤而影响术后蠕动性恢复[9]。而经过技术的发展，术中谨慎处理幽门周围组织，减少损伤则可能减少保留幽门带来的胃排空延迟发生。本研究结果中，虽然保留幽门排空延迟发生率较高，但并不是其独立危险因素，说明保留幽门的影响可以被技术进步给予弥补。保留幽门也不是胃排空延迟严重程度的独立危险因素，但其蠕动阻力增加的风险可能对胃排空延迟症状产生一定程度的不良影响，仍应受到重视。

术中出血量是胃排空延迟发生的独立危险因素，是由于术中大量出血将导致患处尤其是断端组织缺血缺氧，过氧化和再灌注损伤，诱发局部免疫功能异常、激素分泌紊乱，降低吻合和术后功能恢复效果[10]，大量出血的原因包括大范围的组织损伤，而使术后并发症的发生率显著升高。术后腹部并发症，如胰瘘、胆瘘等与术中损伤有关，本研究显示也是胃排空延迟发生的独立危险因素，腹部并发症发生后，局部血液循环内毒素升高对免疫应答、水电解质平衡产生不利影响，内环境恶化，甚至诱发其他器官功能不全，首当其冲的胃肠蠕动功能则难以恢复[11]，因此，术后腹部并发症不仅增加胃排空延迟的发生风险，还是严重程度增加的独立危险因素，合并腹部并发症的患者胃排空延迟症状将明显加重。

年龄对胃排空延迟发生无明显影响，但高龄患者胃排空延迟的症状表现更为严重，其原因是老年患者胃肠道功能处于衰退阶段，蠕动动力和节律极易发生紊乱诱发消化道疾病，而罹患消化道疾病进行胰十二指肠切除术治疗则表明其自身消化道条件差，一旦发生并发症，其症状将加重。因此，采用Roux-en-Y法等改进型消化道重建方式、谨慎操作减少术中出血量和术后腹部并发症有助于降低发生率；高龄和合并术后腹部并发症的患者发生胃排空延迟的严重程度明显增加，是预防和干预的重点人群。

[参考文献]

[1] Shinji Osada，Hisashi Imai，Yoshiyuki Sasaki，et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications[J]. Journal of the Pancreas，2012，13（1）：1-6.

[2] Karina Savage，Stamatiki Kritas，Andrea Schwarzer，et al. Whey- vs casein-based enteral formula and gastrointestinal function in children with cerebral palsy[J]. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2012，36（1）：118-123.

[3] Kawai M，Peretta S，Burckhardt O，et al. Endoscopic pyloromyotomy： a new concept of minimally invasive surgery for pyloric stenosis[J]. Endoscopy，2012，44（2）：169-173.

[4] 周晓东，石欣. 胰十二指肠切除术后发生胃排空延迟影响因素的Meta分析[J]. 实用肿瘤学杂志，2009，23（2）：118-125.

[5] 李永彬，王昕，王明俊，等. 腹腔镜与开腹手术影响胰十二指肠切除术后胃排空延迟的对比研究[J]. 中华外科杂志，2013，51（4）：304-307.

[6] Henry P Parkman. Scintigraphy for evaluation of patients for GI motility disorders--the referring physician's perspective[J]. Seminars in Nuclear Medicine，2012，42（2）：76-78.

[7] Beibei Zhang，Aili Cao，Jiyan Zhou. Effect of jatrorrhizine on delayed gastrointestinal transit in rat postoperative ileus[J]. The Journal of Pharmacy and Pharmacology，2012， 64（3）：413-419.

[8] Piero Marco Fisichella，Christopher S Davis，Vidya Shankaran. The prevalence and extent of gastroesophageal reflux disease correlates to the type of lung transplantation[J]. Surgical Laparoscopy，Endoscopy & Percutaneous Techniques，2012，22（1）：46-51.

[9] 张大方，朱卫华，李澍，等. 胰十二指肠切除术后胃排空延迟的危险因素分析[J]. 中华普通外科杂志，2013，28（1）：1-4.

[10] Enrique Rey，Rok Seon，Choung Cathy D. Prevalence of hidden gastroparesis in the community： the gastroparesis “iceberg”[J]. Journal of Neurogastroenterology and Motility，2012，18（1）：34-42.

[11] Richard J Saad，William L Hasler. A technical review and clinical assessment of the wireless motility capsuleq[J]. Gastroenterology & Hepatology，2011，7（12）：795-804.

（收稿日期：2013-09-30）