Wallis系统治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效观察

马南，朱海波

(上海市徐汇区中心医院骨科，上海 200031)

复发性腰椎间盘突出症(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)是指腰椎间盘切除术后经过6个月以上的无痛期，原手术节段残留的椎间盘组织于手术侧或对侧再次突出引发神经症状，具体发生的原因和治疗方式尚存争议，但二次椎间盘摘除后椎间隙的塌陷率非常高[1-4]。近年来第二代Wallis系统作为棘突间撑开器，具有良好的脊柱后柱支撑效果，能够明显减轻椎间盘切除后椎间隙的塌陷和扩大椎管及神经根管容积，解除脊髓及神经根的压迫。上海市徐汇区中心医院骨科2007年10月至2012年10月采用Wallis系统治疗复发性腰椎间盘突出患者15 例，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组15 例，男性9 例，女性6 例；年龄25～52 岁，平均46 岁。距首次手术时间为2～6年，平均3.2年。5 例首次在本院手术，其余为外院手术。L2～3间隙2 例，L3～4间隙7 例，L4～5间隙6 例。首次手术均行后路椎板开窗减压+髓核摘除术，再次手术前症状：12 例有腰痛伴原手术侧下肢麻木疼痛，3 例腰痛伴对侧下肢麻木疼痛，8 例出现原手术侧下肢肌肉萎缩和肌力减弱症状，2 例出现对侧下肢肌肉萎缩和肌力减弱症状，8 例出现间歇性跛行，15 例直腿抬高试验阳性。再次手术前均行MRI检查：所有病例均发现原手术节段再次出现髓核突出，原手术侧12 例，居中及对侧3 例，神经根和相应平面马尾神经可见压迫。

1.2 手术方法 15 例经原手术切口入路，透视确定手术间隙，从上下两个棘突上剥离保护棘上韧带，切除固定节段内的棘间韧带，将上位棘突的下缘和下位棘突的上缘适度修整，探查原手术处，对原手术侧下肢有症状的患者行原窗扩大，对侧下肢有症状的行对侧开窗，切除部分黄韧带和瘢痕组织，摘除突出的髓核，同时对神经根管进行探查，彻底松解神经根，保证神经根能移动1 cm以上[5]。修整棘突间隙内的椎板，用Wallis系统试模器置入棘突间隙试模，选择合适的型号后置入棘间垫，将两端捆绑带分别穿过上下节段棘间韧带并固定于棘间垫上，加压锁紧捆绑带，减除多余的捆绑带，复位棘上韧带后将其缝合固定于棘突上，透视见Wallis系统位置良好，冲洗切口，止血，留置负压引流，缝合骶棘肌和皮内缝合皮肤。

1.3 术后处置 常规给予抗炎、对症治疗；术后24 h内拔除引流管，术后3 d行腰背肌锻炼，平卧3周后带护腰下地活动。

1.4 疗效评估 术前、术后疼痛评估采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[6]；术前、术后采用下腰痛日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分(29分法)[7]评价。术前、术后4周和末次随访的VAS评分、下腰痛JOA评分用SPSS软件进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

15 例手术后均获得6～36个月的随访，平均12个月。术后患者症状及体征均得到明显改善，随访未发现假体脱出和棘突骨折等并发症，术前VAS评分、下腰痛JOA评分见表1。术后4周VAS评分和JOA评分与术前1 d相比，差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访VAS评分和JOA评分与术前1 d、术后4周相比，差异有统计学意义(P<0.05)。典型病例图片为其中1 例二次手术前和术后的影像学检查(见图1～3)。

表1 术前、术后疼痛VAS评分及下腰痛JOA评分比较分)

图1 患者二次手术前MRI提示右侧椎板开窗术后椎间盘突出复发 图2 二次手术行右侧扩大开窗及Wallis系统固定后正位X线片 图3 二次手术行可侧扩大开窗及Wallis系统固定后侧位X线片

3 讨 论

腰椎间盘突出术后复发的具体原因尚不清楚，多数学者认为突出椎间盘切除不彻底是导致术后复发的主要原因[8]。再突出的腰椎间盘可由同侧突出，也可由对侧突出。同侧突出主要由于初次手术时破坏了腰椎间盘的纤维环，同时术后过早的下地负重活动未使纤维环充分愈合导致残留的髓核组织易于从此处脱出；而从对侧突出多是由于初次手术时损伤了对侧的纤维环引起残余的椎间盘组织从受损的纤维环处突出。本组15 例患者中有12 例为同侧突出，反映了腰椎间盘术后复发性突出大多发生在同侧。

腰椎间盘突出症术后复发的诊断除了病史和临床体征外主要依靠MRI，当复发的突出椎间盘和瘢痕形成难以辨认时，可通过椎间盘造影或静脉注射造影剂来辅助鉴别。其目前再手术指证为[9]：a)剧烈的腰腿痛；b)腰腿痛经6～8周保守治疗无效；c)有明显的神经根压迫的影像学表现及体征。再手术的方式主要根据症状决定，复发症状在同侧的行同侧扩大开窗，症状在对侧的可行同侧半椎板切除或对侧开窗，对于切除关节突、纤维环较多，脊柱后柱破坏较大的病例，可考虑行腰椎融合术。本组12个同侧病例均采用同侧扩大开窗法，3个对侧病例为放置Wallis系统均采用对侧开窗法，开窗时尽量减少切除椎板的范围，以利于Wallis系统的置入。

第2代Wallis系统是由聚醚酮材质的棘突间隔器和两条坚硬有弹性的涤纶带组成的“漂浮”装置，目前主要应用于椎间盘源性腰背疼痛，较大的椎间盘突出、复发的椎间盘突出、黄韧带肥厚引起的椎管狭窄等。其应用于复发性腰椎间盘突出优点在于：a)棘突间隔器置入棘突间隙后起到支撑的作用，防止脊柱过度后伸，涤纶带固定于上下棘突间，防止脊柱过度前屈，增加了手术节段腰椎的稳定性，防止腰椎间盘突出的复发[10]。b)棘突间隔物置入后可减轻相应节段椎间盘和关节突关节的负荷，有利于椎间盘组织的自我修复。c)该系统可减轻黄韧带向椎管突出的程度，减轻黄韧带对神经的压迫，垂直牵拉相邻节段椎体增加椎间孔直径，减轻神经根的压迫[11，12]。其缺点在于不能有效防止脊柱左右屈曲和旋转运动带来的髓核突出。本组15 例复发性腰椎间盘突出患者采用Wallis系统治疗，术后均获得良好的效果，随访未发现假体脱出和棘突骨折等并发症。本次研究仅为初步研究，日后将进行Wallis系统和复发性腰椎间盘突出其他治疗方法的统计学对比，力争为复发性腰椎间盘突出患者找到更好的治疗方法。

参考文献：

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