髋加压锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折

张喜才，黄海，潘华，许丽江，左海强，余晓栋

(阳煤集团总医院骨科，山西 阳泉 045000)

股骨转子间骨折是老年人常见骨折，约占髋部骨折的10%～34%，其发生与骨质疏松密切相关[1]。煤矿工人因长期处于低氧及缺乏日照的工作环境，容易导致骨质疏松，其股骨转子间骨折多呈粉碎性。保守治疗因长期卧床引起的并发症多，死亡率高。目前，大部分学者主张行手术内固定治疗，术后早期活动，以减少并发症。笔者对2009年5月至2012年2月收治的63 例煤矿工人股骨转子间骨折患者，采用髋加压锁定钢板内固定治疗，其中57 例获得完整随访，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组57 例煤矿工人股骨转子间骨折患者，男39 例，女18 例；年龄44～78 岁，平均63.7 岁。受伤原因：摔伤33 例，交通伤14 例，矿车挤伤6 例，高处坠落伤4 例。骨折按Evans标准分型，Ⅱ型9 例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型21 例，Ⅴ型12 例。伴糖尿病者14 例，高血压病23 例，慢性阻塞性肺病26 例，冠心病5 例。

1.2 治疗方法 患者入院后均先行患肢骨牵引，重量为体重的1/10；全面检查，评估各主要脏器的功能；对患有相应内科疾病者，调节并控制高血压及糖尿病，改善心肺功能，以降低手术风险。采用持续硬膜外麻醉或全麻，取患侧股骨近端外侧直切口，显露股骨大转子下外侧骨皮质。术中牵引下内旋外展复位骨折，透视见骨折复位良好后，紧贴股骨颈前侧向股骨头方向插入1枚克氏针，判定前倾角方向，将髋加压锁钢板置于股骨上段外侧，经近端两个加压锁定孔用2枚导针临时固定，透视确认导针位置，根据股骨颈的长度并测量进针深度，以合适长度的空心加压锁定螺钉进行经股骨颈固定，远骨折端固定3～4枚锁定螺钉。冲洗伤口，止血，留置引流管并包扎。术后防止伤口感染、深静脉血栓、肺炎、电解质紊乱等并发症。

1.3 术后处理及疗效判定 手术后48～72 h拔除引流管。术后第2天可坐起，并且进行患肢肌肉主动等长收缩锻炼，拔除引流管后借助CPM机被动活动患侧髋关节和膝关节。术后4周，可扶拐下地患肢不负重活动。术后8～12周，待骨痂生长良好后，逐步进行负重锻炼，直至丢弃拐杖。分别于术后2、4、6、8、12个月进行随访，通过X线片了解骨折愈合情况。按Harris髋关节功能评分标准，评定患者术后髋关节的功能。

2 结 果

本组57 例患者术后全部获得随访，随访时间6～33个月。所有患者术后切口均愈合良好，骨折全部骨性愈合，愈合时间4～10个月，平均5.8个月。无畸形愈合和患肢短缩，未见内固定松动、退出及断裂，无螺钉切割股骨头。按Harris髋关节功能评分，优34 例，良18 例，可5 例，优良率91.2%。

3 讨 论

3.1 煤矿工人股骨转子间骨折的特点 煤矿井下工人所处的低氧、富含有毒气体和缺乏日照的工作环境，影响机体钙磷代谢[2]。人体的维生素D3，一半来自食物，另一半来自日光照射，煤矿工人由于长期井下工作，工作之余还要照料家庭，户外活动很少，机体接受太阳紫外线照射的机会很少，导致维生素D3的合成不足，从而对钙质的吸收不利，容易发生骨质疏松[3]。煤矿工人的股骨转子间骨折多呈粉碎性，对内固定技术要求较高。本组病例中粉碎性骨折占84.2%，且大多累及大转子。

3.2 股骨转子间骨折的治疗方法 股骨转子间骨折采用保守治疗因长期卧床引起的并发症很多，死亡率高，因而大多学者主张手术治疗。目前，股骨转子间骨折常用的内固定方法可分为髓内固定和髓外钉板固定两大类。髓内固定系统常用Gamma钉和股骨近端髓内钉，对于内侧支撑破坏的不稳定骨折较适用，并且患者术后可早期负重活动，但由于其对大转子皮质的相对完整性有较高要求，且其操作技术要求高，所以应用起来有一定的局限性[4]。髓外钉板固定常用的有动力髋螺钉和股骨近端锁定钢板。动力髋螺钉对大转子外侧皮质的相对完整性有较高要求，若外侧皮质的进钉点粉碎则不宜应用，因其拉力主螺钉较粗，钻孔置入时骨质丢失量较大，出血也较多，术后退钉、断钉、头钉切割等并发症发生率高[5]。髋加压锁定钢板则是集合了股骨近端锁定钢板及股骨颈空心加压螺钉的优点。钢板各钉孔设计了锁定孔及普通加压孔，既可植入锁钉又保留了普通钢板的加压作用；对骨折进行固定时，钢板和螺钉之间通过螺纹进行咬合，增强了固定的稳定性；近端固定经股骨颈的2枚空心加压螺钉可以充分提供骨折端的稳定加压力，使骨折松动旋转的概率大大降低。具有以上优点，髋加压锁定钢板是治疗骨质疏松且粉碎性股骨转子间骨折的理想选择。本组57 例患者采用髋加压锁定钢板治疗，术后优良率91.2%，结果令人满意。

3.3 髋加压锁定钢板的操作要点 应用髋加压锁定钢板治疗股骨转子间骨折时，在固定前骨折需要尽量达到解剖复位，可通过手法牵引并透视骨折端复位情况；对于复位不满意者，多因骨折端存在前后移位，可经股骨转子间前侧显露骨折端，用骨膜剥离器撬拨复位骨折端，并用克氏针临时固定骨折端。紧贴股骨颈前侧向股骨头方向插入1枚克氏针，判定前倾角方向及股骨颈内加压空心钉导针的进针点。为保证加压效果空心钉螺纹必须经过骨折端，且深达股骨头软骨下0.5 cm区。术中应常规透视股骨头正侧位X线片，防止螺钉穿出股骨颈及股骨头。对于有骨缺损者因其支撑能力较差，术中必要时可考虑植骨。如伴有小转子或后内侧较大移位骨折块者，可以复位后以拉力螺钉固定增强内侧支撑稳定性。因髋加压锁定钢板能够提供较为可靠的固定，因此术后可尽早让患者行下肢肌肉的自主舒缩运动及床上活动，以防止深静脉血栓、压疮及肺部感染的发生。

参考文献：

[1]董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2010，20(8)：476-479.

[2]朱雄，吴国兰.煤矿井下环境对矿工跟骨定量超声及骨代谢的改变[J].中国社区医师，2010，12(14)：150.

[3]朱明生，曹湘豫，陈淑英，等.煤矿区1180 例深井工人桡骨骨矿含量的测定研究[J].河南诊断与治疗杂志，2001，15(4)：200-201.

[4]陈松，雷青，李岳峰，等.DHS、LPFP与PFN治疗老年人股骨粗隆间骨折的前瞻性对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(1)：22.

[5]杜浩，郭锐，张晓强，等.Gamma钉与DHS微创治疗老年股骨转子间骨折的前瞻性研究[J].中华骨科杂志，2008，28(8)：638.