DHS治疗股骨转子间骨折失败原因分析

张一鹏，刘伟新，梁献会

(1.河南省新安县第二人民医院骨科，河南 新安 471800；2.中国人民解放军五三四医院骨科，河南 洛阳 471000；3.河南省新安县中医院骨科，河南 新安 471800)

股骨转子间骨折是髋部骨折中常见的低能量或高能量型损伤，目前多主张手术治疗，动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)作为转子间骨折的内固定物已得到临床普遍的应用[1]，该技术被誉为股骨转子间骨折治疗的金标准，深受医患亲睐。因为其具有骨折端加压和滑动双重功能，所以治疗股骨转子间骨折有较高的成功率，但由于手术技术失误和/或适应证选择不当导致内固定失败者并不少见，进一步治疗难度较大。本文对3个研究单位行DHS内固定治疗的314 例股骨转子间骨折患者的资料进行回顾性分析，总结失败原因，探讨处理对策，为提高本病治疗效果提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象 314 例患者系2008年1月至2013年1月有完整随访资料的新安县第二人民医院、解放军五三四医院、新安县中医院3个研究单位骨外科收治的新鲜骨折患者。男153 例，女161 例；年龄35～91 岁，平均(62.13±15.36) 岁；受伤原因：跌倒伤206 例，高处坠伤54 例，车祸伤42 例，其他伤12 例。

1.2 手术治疗 入院后常规术前评估，改善全身状况后，在伤后14 d内选择适当时机完成手术。持续硬麻+腰麻，股外侧纵切口入路，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，予股骨骨膜与外侧肌之间钝性分离，暴露股骨大转子及股外侧骨面，直视下复位，用DHS股骨颈干角定位器，在C型臂X线机透视下于股骨外侧皮质前后位中点击入导针，待导针位置、角度及深度满意后测长，在导针的引导下扩孔、攻丝、置入DHS，调整钢板位置，使之紧贴于股骨外侧的骨皮质，螺钉固定。再次C型臂X线机复查固定复位情况，力求达到解剖复位。术后穿防旋鞋维持患肢外展中立位。次日指导患者行股四头肌、小腿肌肉等长收缩的功能锻炼，2周后无负重下活动髋、膝关节，6～8周后根据X线片显示的骨痂生长情况扶拐活动，逐步过度到负重活动，骨折愈合后弃拐行走。

1.3 分析指标 a)患者的性别、年龄；b)损伤原因。分为低能量型损伤(跌倒伤)和高能量型损伤(坠落伤、车祸伤)；c)骨质疏松程度采用Singh指数分级；d)骨折复位质量。主要骨折块复位后移位小于4 mm为复位满意或解剖复位[2]。e)测量尖顶距(tip apex distance，TAD)。根据Baumgaertner[3]描述的评估方法进行测量。

1.4 随访 手术后定期随访，随访时间4～36个月，根据首次X线片认定治疗结果。有以下其中1条者为DHS治疗失败[4]：a)螺钉穿出股骨头。b)髋内翻畸形大于100°。c)螺钉加压滑动超过20 mm。d)螺钉松动、退出。e)钢板断裂。f)骨折不愈合。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，失败率描述其95%可信限(95%CI)，计数资料χ2检验，多因素逐步Logistic回归筛选独立相关因素。

2 结 果

2.1 治疗结果 在314 例DHS治疗的患者中，48 例内固定失败，失败率15.29%，95%CI：11.28%～19.29%，髋螺钉切割穿出股骨头22 例(45.83%)，螺钉松动退出15 例(31.25%)，髋内翻6 例(12.50%)，骨折不愈合3 例(6.25%)，钢板断裂2 例(4.67%)。失败患者均出现不同程度患髋关节疼痛、肢体缩短、跛行及关节活动受限等症状。

2.2 单变量分析 年龄大、Singh指数低、骨折复位不满意和TAD大于等于25 mm者DHS治疗的失败率高(见表1)。

表1 DHS内固定失败的单变量分析

2.3 多变量Logistic回归分析 纳入因素编码赋值，治疗结果：成功=0，失败=1；年龄：小于50 岁=0，50～60 岁=1，大于60 岁=2；损伤原因：低能量型损伤=0，高能量型损伤=1；Singh指数：1级=0，2级=1，3级=2，4级=3，大于等于5级=4；骨折复位：满意=0，不满意=1；TAD：小于25 mm=0、大于等于25 mm=1。逐步前进法回归，4个变量均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 影响DHS治疗失败的多变量逐步Logistic回归结果

3 讨 论

DHS内固定迄今仍是外科治疗股骨转子间骨折的重要方法之一，DHS固定的原则是负荷分担，而非负荷承担型内固定能将股骨头所承受的压力均匀地传递至股骨中上段坚实骨皮质部以支撑体重，为早期负重活动创造条件[5]。其优点是：依靠股骨干皮质骨及股骨距坚固着力部位固定，固定强度大，顺应髋关节负重力线，剪应力小，加强了对抗股骨外侧张力的强度，防止大转子上移和头下沉的巨大剪应力和折弯力，使固定更加稳定[6]。但因DHS承受的折弯力大，易出现螺钉拔出或钢板断裂等并发症，失败率高达10%～20%[7]。导致DHS内固定失败的原因是多方面的，本资料显示年龄、骨质量、骨折复位质量及TAD与治疗的成败密切相关。

3.1 股骨近端骨质量与失败的关系 骨质量包括骨的硬度、弹性、强度等，这些因素决定着内固定的稳定程度。而DHS是板-钉内固定物，无防旋转功能，骨质良好则内固定容易获得较大的把持力，术后亦可积极功能锻炼。如果骨质量差，对内固定螺钉的把持力有限，头钉部应力集中，骨折虽解剖复位，但内固定不够坚强，容易导致螺钉松动、退钉及髋内翻畸形。从本组资料来看，Singh指数1级、2级、3级、4级和大于等于5级者DHS内固定的失败率分别是26.47%、15.79%、8.82%、4.44%和4.35%，多因素分析的OR值为0.616(95%CI：0.459～0.826)，即在扣除了其他因素的影响后，Singh指数每升高1个级别便会降低38.4%DSH内固定失败的可能，或者说Singh指数每降低1个级别，DSH内固定失败的风险将会增加1.623(1/0.616)倍。因此，骨质疏松是引起内固定失败的主要原因，对严重骨质疏松的不稳定型骨折患者应避免单独选用DHS内固定治疗[8]，当术中已经发现螺钉拧不紧时，应根据具体情况应用骨水泥或植骨材料充填以达到增强内固定稳定性的效果[9]，千万不要存在侥幸心理，不做任何处理。另外，骨质疏松的患者术后不要过早活动及负重，补钙治疗以改善骨质量[10]。

3.2 年龄与失败的关系 从本资料失败病例的年龄分布上看，失败率随着年龄的增加而增高，年龄小于50 岁、50～60 岁和大于60 岁者失败率分别是3.66%、9.52%和23.08%。年龄大于60 岁者是小于50 岁者的3.519(95%CI：1.419～8.727)倍。所以，60 岁以上的老年患者是DHS治疗失败的高危群体。骨质疏松的程度随年龄的增长而加重，高龄老人股骨转子间骨折往往伴有较严重的骨质疏松症，因此，在年龄这个角度上实际提示着骨质疏松的重要影响[11]。

3.3 螺钉置入位置与失败的关系 DHS治疗股骨转子间骨折的原理在于通过钢板固定于外侧骨皮质，在承担应张力的同时恢复股骨干的正常解剖轴线。螺钉通过Ward三角区可以减少对压力骨小梁和张力骨小梁的破坏，从而发挥坚强的内固定和防止髋内翻的作用，因此，选择恰当的进钉角度和方向至关重要。关于主螺钉最理想的置入位置，目前尚无定论，有学者认为骨质较好者螺钉置于股骨颈的中轴线上可获得较好效果，而骨质疏松患者最好将主钉置于正位片的中、下1/3交点及侧位片股骨颈的中心接近股骨矩的位置，此处刚好是拉力骨小梁与压力骨小梁的交会处，可以获得最大的拉力。Baumgaertner等[3]提出了“尖顶距”的概念，在解剖位置下，股骨头颈正位中轴线交与股骨头关节面之点与头钉顶点距离之和即为TAD。有研究发现TAD小于20 mm的118 例患者中无一例发生头钉切割，而TAD大于50 mm的患者者，切割率高达60%[1]。本组TAD超过25 mm者DHS固定失败的0R值为2.904，所以TAD超过25 mm将增加失败的风险。另外，内固定物的选择对DHS内固定失败也有重要影响，如骨螺钉的长度不够在负重后致螺钉脱出[12]，如果钢板长度不够，力臂较短，或钢板没有紧贴于股骨正侧方，易致固定不牢，螺钉松动。

3.4 骨折复位质量与失败的关系 实现骨折端的良好复位是预防内固定失败的重要因素，股骨粗隆下内侧骨皮质结构是股骨上段应力传导的重要结构之一。不稳定股骨骨折常有粉碎骨块和压缩后骨缺损致使骨皮质不连续，若骨折复位不良，骨缺损仍然存在，达不到力学稳定和骨质愈合的要求，则术后患肢的应力不是更多地通过骨来传导，而是通过股骨颈螺钉来传导，容易导致螺钉切割股骨头，螺钉折断、松动、髋内翻畸形等。本资料多因素分析显示，主要骨折块复位后移位大于4 mm者的失败率较复位后移位小于4 mm者增加2.792倍。为此，术前应有充分的影像学检查，髋部正、侧位X线片或CT三维重建，清楚了解骨折端形态、骨皮质的完整性，手术中骨折断端缺损不能通过复位纠正时，需植骨以保证骨皮质的连续性，促进骨折愈合[13]。

3.5 骨折粉碎程度与失败的关系 内固定的稳定程度与骨折的粉碎程度有关，粉碎程度越重，术中复位越难，骨折端稳定性越差，内固定物承受的应力越大，DHS固定的失败率越高。余占洪等[14]分析DHS内固定治疗股骨转子间骨折96 例患者中15 例内固定失败病例均为股骨转子间粉碎骨折，粉碎性股骨转子间骨折导致股骨矩和内侧皮质缺损，支点内移，负重时失去支撑，容易造成髋内翻畸形，治疗失败。

3.6 功能锻炼与失败的关系 若患者术后过早下地负重、锻炼不当，则可能发生假体脱位、内固定松动、退出、髋内翻以及再骨折的可能[15]。特别对于骨质疏松的老年及肥胖患者术后应适当延迟下地活动时间，负重活动的时间需根据骨折类型、复位情况、骨质量、骨愈合的情况而定[16]。医护人员应向患者讲明开始活动和负重的时间，规范康复锻炼。

总之，致使股骨转子间骨折DHS治疗失败的原因很多，在DHS内固定的过程中，应将患者的年龄、骨质量、术中复位质量、骨折粉碎程度以及植入螺钉的位置等作为重要参考。除了患者年龄、骨质量、骨折粉碎程度等为不可控因素外，施术者必须重视支持结构重建，规范手术操作，掌握手术技巧，提高手术质量等，这对于减少失败至关重要。

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