尺骨茎突骨折对外固定架治疗桡骨远端骨折的影响

谢小肖，郑欣，邱旭升，施鸿飞，何源龙，李东亚，袁翰，陈一心

(南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008)

桡骨远端骨折是临床上常见的骨折，对于不稳定性桡骨远端骨折，保守治疗难以达到满意复位及有效固定的目的，常需手术治疗[1]。手术治疗此类不稳定性骨折可采用钢板内固定、外固定支架固定、克氏针固定或联合采用上述方法。外固定支架结合经皮克氏针固定以其微创、可有效维持桡骨高度、避免二次手术取出内固定的优势近年来得到越来越广泛的应用[2-4]。

桡骨远端骨折常常合并有尺骨茎突骨折，关于尺骨茎突骨折是否影响桡骨远端骨折的疗效，一直存在争议。有学者认为[5]尺骨茎突骨折的分型及移位程度对桡骨远端骨折术后腕关节功能及下尺桡关节稳定性没有影响；然而Zoetsch等[6]认为尺骨茎突骨折对桡骨远端骨折患者的腕关节功能会产生较大的负面影响。本院于2009年1月至2011年12月采用外固定支架治疗118 例不稳定性桡骨远端骨折患者，现将所有患者术后随访资料归纳总结分析，以探讨尺骨茎突骨折对外固定支架治疗不稳定性桡骨远端骨折疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本研究入选病例为采用外固定支架治疗的不稳定性桡骨远端骨折患者。文献报道[7]，不稳定性桡骨远端骨折的影像学指标表现包括：a)桡骨远端背侧成角大于20°；b)干骺端呈粉碎性骨折；c)桡骨高度缩短大于5 mm；d)合并尺骨远端骨折；也包括“手法复位+夹板或石膏固定”保守治疗后桡骨高度缩短大于2 mm、关节面移位大于2 mm或背侧成角大于10°。所有入选病例均为单侧闭合性骨折，术中常规检查下尺桡关节的稳定性，下尺桡关节不稳定的病例不在本研究范围之内。2009年1月至2011年12月期间，118 例不稳定性桡骨远端骨折患者入选本次研究。随访时间12～24个月，平均15.3个月。118 例患者中男57 例，女61 例，年龄范围为35～72 岁，69 例合并有尺骨茎突骨折，49 例无尺骨茎突骨折。根据尺骨茎突骨折情况分为三组，A组尺骨茎突基底部骨折、B组尺骨茎突尖部骨折、C组无尺骨茎突骨折。在腕关节的正位X线片上，如果骨折线位于尺骨茎突顶点到尺骨茎突基底连线中点的近端，称为尺骨茎突基底部骨折；骨折线位于尺骨茎突顶点到尺骨茎突基底连线中点的远端，称为尺骨茎突尖部骨折[7]。本组病例按AO分型，A3型6 例，B2型26 例，B3型27 例，C2型34 例，C3型25 例。详细资料见表1。

表1 病例资料分组

1.2 手术方法 分别于骨折线近端5～10 cm桡骨干和第2掌骨基底部作一纵行小切口，钝性分离至骨面，注意保护血管、神经、肌腱等结构。直视下在桡骨干和第2掌骨基底部钻入直径为2.5 mm的螺纹针。在X线透视下手法牵引桡腕关节达到满意复位后紧锁外固定支架，术中根据骨折块移位情况，在X线透视下于掌侧或背侧做小切口撬拨复位经皮克氏针固定。术后定期门诊复查，根据骨折愈合情况于术后6～8周拆除外固定支架和克氏针。

1.3 疗效和并发症评估 行患肢腕关节标准正侧位X线摄片，评估骨折愈合情况及骨折端对位、对线情况。应用本院影像工作站系统测量掌倾角、尺偏角及桡骨高度，用角度测量尺测量腕关节活动度(掌屈、背伸、尺偏、桡偏、旋前、旋后)，行Gartland-Werley功能评分。

1.4 统计学处理 统计三组患者之间影像学参数、腕关节活动度及Gartland-Werley评分的差异，应用SPSS 15.0软件进行统计学分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 骨折愈合率 本组118 例患者，平均随访时间为15.3个月(12～24个月)，末次随访时桡骨远端骨折均达到骨性愈合。尺骨茎突骨折患者有69 例，其中骨折愈合者19 例，总愈合率28%，A组占28%(13/46)，B组占26%(6/23)，两者愈合率无明显统计学差异(P=0.849)。

2.2 影像学结果 末次随访时三组病例之间在影像学参数掌倾角、尺偏角、桡骨高度均无明显统计学差异(见表2)。

2.3 腕关节活动度 末次随访时三组病例之间在腕关节活动度掌屈、背伸、尺偏、桡偏、旋前、旋后均无明显统计学差异(见表2)。

2.4 功能评分结果 末次随访时三组病例Gartland-Werley评分值无明显统计学差异(见表2)。

表2 三组病例末次随访时随访结果比较

2.5 并发症 术后并发症情况：有6 例(5.1%)患者出现钉道表浅感染，给予局部换药清创辅以口服抗生素治疗后，感染均得到控制。有5 例(4.2%)终末随访时腕关节尺侧疼痛，给予NSAID药物口服或局部激素封闭注射治疗后，疼痛均得到缓解。有1 例(0.8%)患者螺纹针出现局部松动，及时采用石膏托辅助加强固定。未发生骨不连和神经血管损伤并发症。

典型病例为一55 岁女性患者，摔伤致右桡骨远端不稳定性骨折，尺骨茎突基底部骨折。手术前后影像学资料见图1～2。

3 讨 论

桡骨远端骨折常常合并尺骨茎突骨折。Souer等[8]的研究显示在桡骨远端骨折患者中，有50%～65%合并尺骨茎突骨折。本研究中，58%的病例合并尺骨茎突骨折，与Souer的研究结果基本一致。对于尺骨茎突骨折的处理一直存在争议，Hauck等[9]认为尺骨茎突基底部骨折移位超过2 mm时常常伴有腕关节三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)的损伤，导致下尺桡关节不稳定，腕关节出现一些例如活动度减少、活动时疼痛、握力降低等并发症，因此认为尺骨茎突骨折需行切开复位内固定。相反，Sammer等[10]对144 例下尺桡关节稳定的桡骨远端骨折患者行切开复位内固定治疗后，随访发现尺骨茎突骨折移位程度、骨折线部位对患者腕关节功能无明显影响。Kim等[11]研究了91 例行切开复位掌侧钢板内固定的桡骨远端骨折后发现，尺骨茎突骨折与否对腕关节功能、腕关节尺侧疼痛、下尺桡关节稳定性并没有影响。本研究结果显示，尺骨茎突骨折不做任何治疗对外固定支架治疗不稳定性桡骨远端骨折疗效无明显影响，与Sammer和Kim的研究结果相似。

图1 腕关节正、侧位X线片显示桡骨远端干骺端粉碎性骨折

图2 桡骨远端骨折“外固定支架+经皮克氏针”治疗术后， X线片提示骨折端对位对线良好，关节面恢复平整

通常认为，三角纤维软骨复合体是影响下尺桡关节稳定性的重要因素之一，尺骨茎突为TFCC的附着点，当尺骨茎突发生骨折，特别是基底部骨折时可能通过损伤TFCC导致下尺桡关节不稳定。然而，尺骨茎突骨折与三角纤维软骨复合体损伤、下尺桡关节不稳定之间的联系尚不明确。Richards等[12]研究显示，在平均年龄54 岁的患者中，尺骨茎突骨折与三角纤维软骨复合体损伤之间在统计学上无关联性。May等[13]对166 例桡骨远端骨折患者作回顾性研究发现，所有合并下尺桡关节不稳定的桡骨远端骨折患者几乎都伴有尺骨茎突骨折的存在。但是，Lindau等[14]研究了尺骨茎突骨折与下尺桡关节稳定性的关联性，结果显示下尺桡关节的不稳定与尺骨茎突骨折与否及其是否愈合不存在统计学意义的关联性。为排除下尺桡关节不稳时对结果可能的影响，本研究的入选病例均为下尺桡关节稳定的患者，同时，为了排除部分患者早期患肢功能锻炼不及时造成的影响，我们选择末次随访时的测量结果进行统计分析。本研究的入选病例还排除了年龄、性别等因素对研究结果的影响，年龄范围在35到72 岁之间，且各组病例之间在性别分布上差异无统计学意义。

不稳定性桡骨远端骨折外固定支架治疗术后，最常见的并发症为腕关节尺侧疼痛。本研究中，末次随访时有5 例患者在日常活动中出现腕关节尺侧疼痛，占总随访病例的4.2%，其中A组2 例，B组2 例，C组1 例，分析原因可能与桡骨高度短缩、桡骨远端畸形愈合、下尺桡关节不协调等因素有关。有6 例患者早期钉道感染，均为浅表性感染，及时对伤口局部清创换药处理辅以敏感抗生素口服治疗后，感染均得到有效控制。有1 例患者术后2个月时出现轻度螺纹针松动，该患者为68 岁老年女性，分析原因可能为老年性骨质疏松致螺纹针把持力下降，及时用石膏托辅助加强固定，术后3个月时显示骨折骨性愈合。

本研究结果显示，使用外固定支架治疗的不稳定性桡骨远端骨折，若其下尺桡关节稳定，对其伴有的尺骨茎突骨折不做任何治疗并不影响其术后疗效。我们的研究还存在不足之处，例如：在研究对象分组方面，缺乏尺骨茎突骨折行手术治疗组做为有效对照，有待进一步的深入研究。

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