高位颈椎骨折的漏诊原因分析

金文杰，刘兴振，沈康平，吴玉杰，傅智轶，王慧东，朱燕辉

(上海交通大学医学院附属第三人民医院骨科，上海 201900)

高位颈椎骨折，包括寰椎和枢椎骨折，这类骨折会严重影响寰枢椎区域稳定性，如不能得到及时、准确的诊断和治疗，其后果将十分严重。随着现代科技发展，严重暴力损伤和复合伤持续增加，高位颈椎骨折的发病率明显上升，但是高位颈椎骨折的漏诊率一直较高，本文对上海交通大学医学院附属第三人民医院发现的高位颈椎骨折早期漏诊病例进行总结分析，拟探讨高位颈椎骨折容易被漏诊的原因以及诊治方法。

1 资料与方法

我们回顾了2007年1月至2013年2月期间我院发现的19 例高位颈椎骨折的早期漏诊病例。其中，5 例为外院首次就诊时漏诊后在我院门诊复查时被发现的，另14 例是在我院相关科室会诊时被发现的。本组病例中男性15 例，女性4 例，患者平均年龄38 岁。受伤机制包括车祸伤14 例，高空坠落伤4 例，打击伤1 例。所有病例中，合并明显的神经损伤症状者1 例。枢椎骨折11 例，寰椎骨折8 例，患者在外伤后2～14 d时明确诊断，平均4.8 d。

为分析首次就诊时的漏诊原因，我们分别收集了19 例患者首次就诊时的查体记录、影像学检查资料、合并伤诊断。由于影像学资料是诊断高位颈椎骨折的重要依据，而高位颈椎骨折的读片难度相对较高，为评估骨科医师的读片水平和高位颈椎骨折漏诊间的关系，我们收集了所有病例的X线片、颈椎常规CT片、螺旋CT薄层扫描+二维重建片分别给高年资和低年资两组医师读片。低年资组医师包括3位具有3～5年临床工作经验的骨科医生，高年资组医师则包括3位具有10年以上临床工作经验的骨科医师。所有医师都被要求单独读片，并被告知19份病例中可能存在无颈椎骨折的影像资料。各位医师分别对X线、普通CT片和螺旋CT片行分别读片分析并记录结果，记录结果表示为无骨折、可疑骨折、骨折。

2 结 果

2.1 首次就诊情况 合并伤：19 例患者外伤后首次就诊时都存在明显的合并伤，其中7 例合并一处外伤，12 例合并2处以上外伤。其中，头面部外伤18 例(包括头皮外伤8 例，口鼻部损伤8 例，眼部外伤3 例，耳部外伤2 例)，颅脑损伤5 例，四肢或骨盆骨折4 例，胸腔损伤3 例，腹腔脏器损伤3 例。首诊时的查体情况：昏迷或无法配合检查者6 例，情绪不稳伴查体配合不良者7 例，情绪稳定并配合查体者6 例。首诊时的影像学检查资料：颈椎正侧位摄片15 例，颈椎张口位摄片8 例，颈椎普通CT片14 例，颈椎螺旋CT薄层扫描+二维重建2 例。

2.2 漏诊的高位颈椎骨折分类 C2齿状突骨折5 例，C2椎弓根双侧骨折2 例，C2侧块骨折2 例，C2椎弓根单侧骨折1 例，C2横突孔骨折1 例，C1侧块骨折3 例，C1爆裂性骨折2 例，C1前弓骨折2 例，C1后弓骨折1 例。

2.3 骨科医师读片情况 19 例患者的影像学资料收集情况：19 例颈椎正侧位(15 例急诊摄片和4 例后期复查片)，15 例颈椎张口位(8 例急诊摄片和7 例后期复片)，19 例颈椎普

通CT(14 例急诊和5 例后期复片)，19 例颈椎螺旋CT薄层扫描+二维重建片(2 例急诊和17 例后期复查)。读片结果：X线读片，低年资医师的骨折漏诊率(无骨折数/总病例数)为29.8%和确诊率(骨折数/总病例数)为40.3%，而高年资骨科医师的骨折漏诊率为15.7%和确诊率47.3%；颈椎普通CT片读片结果，低年资医师的骨折漏诊率为15.8%和确诊率为61.4%，高年资骨科医师的骨折漏诊率8.8%和确诊率78.9%；颈椎螺旋CT薄层扫描+二维重建，低年资医师的骨折漏诊率为0和确诊率为89.4%，而高年资骨科医师的骨折漏诊率为0和确诊率96.5%。读片结果见表1。结果提示，依据X线和颈椎普通CT读片，高年资骨科医师的骨折漏诊率明显低于低年资骨科医师，同时其骨折确诊率也明显高于低年资骨科医师。在依据颈椎螺旋CT薄层扫描+二维重建读片时，两组医师都未出现骨折的绝对漏诊，只是高年资骨科医师的骨折确诊率略高于低年资医师(见图1)。

表1 读片结果(例)

图1 高、低年资骨科医师读片结果图

3 讨 论

高位颈椎骨折发生时，合并发生的严重复合伤是导致其高漏诊率的一个重要原因[1-3]。头颈部是人体非常重要的结构，正常人在意外发生时都会尽量保护头颈部以避免损伤，因而颈椎骨折通常由较急速的外伤造成，而这种急速外伤很容易导致其他合并伤。在Platzer等[1]报道367份颈椎外伤病例中，其中有51%的患者存在较重的合并伤。当颈椎外伤合并颅脑损伤、胸腹脏器损伤、四肢骨折或开放性头面部损伤等时，这些损伤早期临床表现的严重程度可能明显高于颈椎骨折，容易掩盖颈椎骨折的临床症状。这些严重的合并伤可以使得患者的急诊主诉不明确或无法有效配合医师的检查，进而容易导致急诊医师忽略了颈椎损伤存在的可能[3]。本组患者的急诊病历记录显示有超过60%的患者存在查体配合不良，这也导致了部分急诊医师未给患者行进一步的颈椎相关影像学检查。另外，一些高位颈椎骨折患者的颈部屈伸活动受限症状并不十分严重，同时由于C1、C2水平的椎管较宽敞使得高位颈椎骨折早期较少出现明显的神经损伤症状，这些都是导致高位颈椎骨折早期容易被忽视的因素。

高位颈椎骨折的影像学诊断难度大也是导致其容易被漏诊的原因之一。Platzer等在对颈椎骨折漏诊的统计分析研究中，发现44%颈椎骨折的漏诊来源于影像学诊断失误[4]。寰椎和枢椎的结构相对复杂，存在较多的小关节和凹凸平面，当骨折线累及范围较小、移位较小或影像摄片效果欠佳时，确实很容易发生漏诊(见图2～3)。对于颈部外伤患者，大多数医院急诊检查时首先使用X线摄片或普通颈椎CT。由于高位颈椎在X线摄片时受到枕部骨质的重叠显像，其诊断难度较大；同时由于外伤患者就诊时常有颈部僵硬甚至强迫体位，因此，标准、清晰的X线片很难一次获得，更增加了诊断难度。普通颈椎CT通过断层扫描，避免了枕部骨质对颈椎骨质的显像影响，对大块的脊椎冠状面或矢状面骨折的诊断相对较容易，但对骨折线较短或脊椎横截面水平的骨折则容易出现扫描盲区。另外，由于普通颈椎CT检查时，需要患者保持静态一段时间，而不少急诊患者的检查依从性差或者病情危急无法详细检查，经常导致获得的扫描图像不达标，这也增加了影像诊断的难度。在本组病例中，经我院放射科医师评估，15份急诊X线片中仅5份完全符合标准，14份颈椎普通CT中仅8 例完全符合标准。

图2 颈椎横断面CT图像，可见C2右侧块小片骨折,骨折显像并不十分明显

图3 颈椎冠状面重建图，C2侧块骨折显像较清晰

由于不少医院的急诊外伤患者由低年资的医师首先负责诊治，急诊医师对高位颈椎骨折的影像判断能力较弱也是导致漏诊的原因。由于高位颈椎骨折相对于四肢骨折的发病率较低，另外高位颈椎复杂的解剖结构也增加了影像诊断难度，因而，大多数低年资的骨科医生对这类骨折诊断能力相对较弱。Dhawal Goradia等研究报道放射科住院医师依据颈椎普通CT片和X线片，对高位颈椎骨折的漏诊或误诊率明显高于低位颈椎骨折[3]。本文也比较了高年资和低年资骨科医师通过颈椎普通CT片和X线片对高位颈椎骨折的判断能力，结果也说明低年资骨科医师对高位颈椎骨折诊断能力较差。

对于如何减少高位颈椎骨折漏诊的发生，我们认为重视头面部外伤患者，并对其行常规的颈椎外伤排查，对于预防漏诊非常关键。由于高位颈椎骨折多来源于头颈部的直接外伤，因而在外伤过程中很容易累及头面部的损伤。在本组病例中有超过90%的患者存在头面部外伤，其中一位无头面部损伤患者因为其外伤时佩戴了安全帽。另外，在两组关于脑外伤和颈椎损伤的大样本调查中，也分别报道了脑外伤合并颈椎损伤的概率达到8.57%和6.92%[5，6]，这也说明颈椎骨折很容易合并头面部外伤。其次，螺旋CT薄层扫描+二维重建的应用可以明显减少高位颈椎骨折的漏诊[7-10]。由于普通颈椎CT断层片，其扫描间距约5 mm，存在一定的扫描盲区。而螺旋CT薄层扫描层厚1～2 mm，通过二维重建图像，层厚达到0.5 mm，并能进行不同平面对结构分析，避免了骨折部位的显像缺失。同时螺旋CT扫描速度快，能在20～40s内完成整个扫描过程，这明显减少了患者的不配合导致的影像学伪影[9]。本组的研究数据显示无论低年资医师还是高年资骨科医师根据螺旋CT的诊断准确率都很高，无绝对漏诊。因而，我们建议对于怀疑存在高位颈椎骨折病例应常规给予螺旋CT薄层扫描；对于一些尚未配备螺旋CT的基层医院，建议严格复查并进行科室讨论分析或至上级医院行进一步螺旋CT检查。再次，在临床工作中须承认高位颈椎骨折的高漏诊率以及高危险性，对于因严重复合伤致无法详细检查或者首诊时未确诊骨折但始终存在颈部不适的患者，必须行严格随访。

为减少颈椎漏诊导致的继发损伤，对于急诊患者早期无法排除颈椎外伤时，给予颈部制动十分必要。本组病例中，有15 例在外伤后第一时间给予颈部常规性保护，未发生严重意外；另4 例骨折严重程度较低，在颈部发现不适症状后及时得到了颈部制动治疗，也未出现严重的继发损伤。

综上所述，高位颈椎骨折由于其多合并其他损伤，同时影像诊断难度高，因而容易被漏诊。为减少高位颈椎骨折的漏诊，必须重视头面部外伤患者，同时建议行颈椎螺旋CT薄层扫描和二维重建以提高诊断的准确性。为减少因漏诊导致的继发损伤，对于颈椎可疑损伤患者必须给予必要的颈部保护和严格随访。

参考文献：

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