开窗减压万古霉素骨水泥链珠填塞治疗硬化性骨髓炎

李高陵，孙长英

(长治医学院附属和平医院骨科，山西 长治 045000)

硬化性骨髓炎又称Garre′s骨髓炎，是临床少见的一种骨髓炎，其发病机理不清，以骨硬化为主要病理特征，临床常主要表现为发病部位疼痛，诊断较困难，治疗以手术为主[1]。长治医学院附属和平医院骨科采用手术开窗万古霉素骨水泥链珠填塞，二期植骨治疗16 例硬化性骨髓炎患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共16 例，其中男6 例，女10 例；年龄14～46 岁，平均22.4 岁；胫骨11 例，股骨5 例。所有病例均符合以下纳入标准[2]：a)有发热及患肢慢性疼痛病史，病史最短不少于1年；b)血常规化验白细胞计数正常，血沉及C反应蛋白增高；c)患者均有抗生素治疗史并且有效，无手术治疗史；d)X线片表现为骨质硬化，髓腔闭塞，核素骨扫描检查示低摄入；e)术后病理检查示硬化性骨髓炎。排除标准：a)创伤或手术后骨髓炎；b)各种良恶性肿瘤。

1.2 手术方法 术前常规应用广谱一代头孢菌素7～10 d，患者于疼痛缓解期进行手术。手术均于静脉插管，全身麻醉下进行。以术前确定的骨硬化区域为中心，股骨采用前外侧手术切口显露病变骨质，胫骨采用前侧手术切口于胫骨外侧显露病变骨质，根据病变骨质的长度沿病变骨钻孔2排，行距约1 cm，孔距0.5 cm，孔深约相当于髓腔中心略深，再用骨凿小心凿去钻开的骨质，棉试子取髓腔液体做细菌培养，髓腔中有脓腔及囊腔者给予清除，病变两端均凿至正常骨质，可见骨质出血。反复冲洗后，络合碘浸泡骨质20 min。40 g骨水泥中加入2 g万古霉素混匀后加入骨水泥单体调制，制作大小合适骨水泥链珠并穿在18号钢丝上，填入骨髓腔中，放置负压引流管，关闭手术切口。

1.3 术后处理 术后继续应用广谱抗生素2周，本组病例行细菌培养均未发现细菌生长。术后2周在支具保护下免负重功能锻炼，术后6周复查C反应蛋白较术前下降。术后3～6个月时，复查血常规、血沉及C反应蛋白均正常后，行二期手术取出抗生素链珠，并于骨缺损部位，植入同种异体骨治疗。

2 结 果

本组16 例患者术后病理结果显示均为硬化性骨髓炎，均得到随访，随访时间2～7年，平均3.4年，所有患者一期手术后疼痛消失，3个月时化验检查正常，3～6个月时行二期手术，取出骨水泥链珠并行同种异体骨植骨。所有病例均未发生病理骨折，术后1年时行X线检查病变骨处新骨形成。

3 讨 论

3.1 硬化性骨髓炎的诊治 Garre′s硬化性骨髓炎是一种特殊类型的骨髓炎，是慢性复发性多病灶骨髓炎的一种[2]。表现为非化脓性的骨慢性感染，可见于全身多处骨组织，但最多发部位为下颌骨，在四肢多发于长管骨骨干，多见于股骨和胫骨。该病确切病因未明，一般认为其由低毒性的细菌感染引起，骨组织受到感染后，强烈的成骨反应引起骨的硬化，但无骨的坏死及化脓，在大多数病例中细菌培养呈阴性。由于骨质增生硬化引起髓腔狭窄或闭塞，髓腔压力及骨内张力的增加，四肢的硬化性骨髓炎可出现发热及肢体疼痛，化验检查表现为血常规白细胞计数正常，血沉增快及C反应蛋白升高。X线片显示骨膜增生，骨皮质增厚，骨髓腔狭窄甚至消失，呈局限或广泛的骨质增生硬化现象，与正常骨质无明显界限，但无骨膜掀起及葱皮样改变等特点；核素骨扫描显示为病变部位无核素吸收，由此可以鉴别该病与良恶性骨肿瘤。该病病程较长，抗生素及非甾体类的消炎止痛药物治疗有效，但治疗后易复发，常需要手术治疗。

开窗减压术是治疗硬化性骨髓炎的一种有效的手术方式[3，4]。手术显露病变部位，切开增厚骨膜，开窗去除硬化骨直到正常有血运的骨质并打通骨髓腔，髓腔压力的减低使患者术后肢体疼痛症状得到有效的缓解。但单纯髓腔减压术未能彻底清除病灶处的致病菌，术后易复发，同时由于病变骨质的减少在遭受外力后容易发生病理性骨折。

3.2 硬化性骨髓炎局部细菌的清除 硬化性骨髓炎由低毒性的细菌感染引起，研究证实，细菌一旦被隔离在无血运的骨中，全身用抗生素很难达到局部治疗浓度[5]。而且一旦微生物附着在骨或其他生物材料上，就会产生被膜，代谢也变得不活跃，治疗量抗生素浓度更难起作用。如果要杀灭有生物被膜包裹的细菌，抗生素的浓度必须是通常剂量抗生素浓度的10～100倍。因此，全身用抗生素治疗骨的细菌感染经常是无效的[6]。

为了有效清除髓腔中的细菌，须局部应用抗生素。抗生素髓腔灌洗引流与抗生素骨水泥链珠是目前局部应用治疗慢性骨髓炎最常用的方法[7]。抗生素髓腔灌洗引流治疗容易控制抗生素的浓度和更换抗生素的种类，极大的提高了骨髓炎的治愈率，但在临床运用中，发现许多不足：a)易发生冲洗液外渗及引流管堵塞或者脱落；b)一般需要滴注2～4周，患者需长时间卧床；c)药物扩散受到限制，对大面积深部感染无法取得较好的疗效；d)进、出管口可出现窦道，存在二次感染可能；e)冲洗量及时间不易控制，过量冲洗可能会造成体内活性成分的流失。

另外一种局部控制感染清除细菌的方法即抗生素骨水泥的应用。抗生素骨水泥自从1970年Buchholz等开始应用至今，已经获得了大量的成功病例，方法也出现了很多改进，证实其为一种有效可靠的治疗方法[8]。加入骨水泥的抗生素包括庆大霉素、氯霉素、妥布霉素及万古霉素等[9]。选用万古霉素加入骨水泥制作链珠是因为万古霉素具有安全性高、热稳定性好、低过敏性、水溶性、抗菌谱广等基本要求[10，11]。万古霉素骨水泥能缓慢较长时间的释放，实验显示，每40 g骨水泥粉中加入1～2 g抗生素粉，既可以实现最初的高浓度释放又可以维持较长时间的有效抑菌浓度，同时保持骨水泥的力学性状[12]。万古霉素骨水泥链珠还能减少死腔残留，从而减少细菌的培养液。所以该组病例全部使用万古霉素链珠，填塞开窗减压后的髓腔，一期术后6周，C反应蛋白下降至正常，3～6个月时所有病例疼痛消失，血沉及C反应蛋白恢复正常，2年时无一病例复发，表明万古霉素疗效良好。

3.3 硬化性骨髓炎骨缺损的治疗 硬化性骨髓炎因骨质破坏，硬化骨切除后会留有骨缺损，四肢长骨的缺损需要植骨内固定等方法治疗，也有文献报道多孔型羟基磷灰石填充骨缺损或可降解磷酸钙骨水泥填充治疗骨缺损取得了良好的疗效[13]。本组病例采用开窗减压，部分切除硬化骨到两端正常骨质，万古霉素链珠填塞缺损，3个月后感染控制取出万古霉素链珠同时采用自体骨与同种异体骨填充缺损，二期术后半年随访，患者无肢体疼痛，化验检查正常，无一例病理性骨折，X线片显示新生正常骨质，取得了良好的效果。

虽然本组患者通过开窗减压，万古霉素骨水泥链珠填塞及二期植骨取得了良好的效果，但硬化性骨髓炎的治疗非常具有挑战，尤其是多发硬化坏死范围大，发生病理性骨折等的严重病例。

参考文献：

[1]Vienne P，Exner GU.Garre sclerosing osteomyel[J].Orthopade，1997，26(10)：902-907.

[2]Franco JS，Romero-Aguilar JF，Bervel CS，etal.Garre′s chronic sclerosing osteomyelitis with sacral involvement in a child[J].Rev Esp Cir Ortop Traumatol，2013，57(2)：145-149.

[3]胡广州，邵振海，王建霞.全长骨干开窗病灶清除灌注负压吸引治疗硬化性骨髓炎(附104例报告)[J].中国实用外科杂志，1994，14(7)：445.

[4]刘宝林，张庆方，刘彦珍，等.开窗减压治疗慢性硬化性骨髓炎[J].中外医疗，2009，28(9)：2.

[5]王上增.抗生素骨水泥间置器治疗髓内固定术后骨髓炎合并骨不连[J].中国修复重建外科杂志，2011，25(8)：972-975.

[6]王文，蔡锦方.抗生素在骨髓炎治疗中的局部应用[J].中国矫形外科杂志，2007，15(17)：1328-1330.

[7]武亮，邢科，朱玉杰，等.抗生素骨水泥链珠与灌注冲洗治疗慢性骨髓炎的对比研究[J].中国矫形外科杂志，2013，21(12)：1181-1185.

[8]宋庆华，赵望明，许安荣，等.万古霉素骨水泥治疗骨髓炎的临床疗效分析[J].实用骨科杂志，2012，18(6)：570-572.

[9]栗向东，胡蕴玉.抗生素缓释系统在骨科的应用[J].中华骨科杂志，2000，20(11)：52-54.

[10]Niikura T，Tsujimoto K，Yoshiya S，etal.Vancomycin-impregnated calcium phosphate cement for methicillin-resistant Staphylococcus aureus femoral osteomyelitis[J].Orthopedics，2007，30(4)：320-321.[11]周烈超，杨英年，李华.万古霉素骨水泥填塞治疗慢性骨髓炎[J].生物骨科材料与临床研究，2011，8(6)：32-34.

[12]苗军，王继芳，郝利波，等.磷酸钙骨水泥复合去甲万古霉素后理化性质改变及药物释放规律的研究[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(6)：53-55，61.

[13]刘洪，张朝跃，臧晓方.多孔型颗粒羟基磷灰石填充硬化性骨髓炎术后骨缺损的临床应用[J].现代医药卫生，2007，23(7)：994-995.