不带筋膜且同期修薄的股前外侧皮瓣逆行修复膝部组织缺损

寿建国

(解放军第102医院创伤显微外科，江苏 常州 213003)

膝部皮肤软组织缺损面积比较大的创面，考虑到植皮后瘢痕的挛缩，临床多选择游离或带蒂皮瓣进行修复。游离皮瓣手术要求相对较高，有一定的难度。笔者于2011年2月至2013年2月实施不带筋膜且同期修薄的股前外侧皮瓣逆行修复膝部组织缺损创面5 例，效果明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5 例，男4 例，女1 例；年龄18～59 岁，平均年龄30.5 岁。损伤原因：碾压伤4 例，烧伤1 例。损伤情况：右膝腘窝部软组织缺损并胫骨平台骨折1 例，右膝腘窝瘢痕挛缩并膝关节功能障碍2 例，右膝髌前组织缺损髌骨部分外露1 例，左膝髌前皮肤瘢痕并膝关节屈曲畸形1 例。受伤到治疗时间为1.5 h～8年。本组有创面的均急诊手术清创，择期实施不带筋膜且同期修薄的股前外侧逆行皮瓣修复。创面面积：11.7 cm×5.8 cm～16.5 cm×11.6 cm。皮瓣面积：14 cm×7.0 cm～19.8 cm×12.2 cm。合并其他损伤4 例。手术时间3～4.5 h。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 从髂前上嵴与髌骨外侧缘做一连线，以其中点为旋股外侧动脉降支第一肌皮动脉穿出点。以透明塑料纸按照创面的大小取样，在同侧或对侧股前外区域，将取样的面积2/3设计于中心点以上大腿的近端。

1.2.2 皮瓣切取 沿皮瓣设计线的上缘切开皮肤浅筋膜，在深筋膜表面切取，在切取过程中注意旋股外侧动脉降支发出的肌皮或直接皮动脉穿支，明确发出的穿支后，将皮瓣的下缘切开，沿深筋膜浅层解剖，上下两缘在穿支发出部位“会师”，沿各穿支之间将深筋膜自发出点切开，牵开股直肌与股外侧肌，在其间隙之间显露下行旋股外侧动脉降支主干，顺其主干在股外侧肌内解剖达主干分出的内、外支，达到需要转位的蒂部长度即可。待皮瓣完全游离且仅以血管蒂相连时，做近端血流阻断试验，皮瓣血供良好时从发出第一肌皮动脉的上方结扎并切断旋股外侧动静脉降支。

1.2.3 皮瓣转位缝合 将切取的皮瓣翻转，修剪浅筋膜并细致的止血，待皮瓣厚度满意后沿血管蒂部将股外侧肌切断部分形成“隧道”，蒂部与受区的皮肤下松解分离形成皮下隧道，经隧道将切取的皮瓣移位到受区与周围组织进行缝合。供区创面直接闭合困难者游离植皮。皮瓣下常规放置引流条或负压引流球并进行固定。创面进行包扎行长腿石膏托固定。

1.2.4 术后处理 常规“三抗”治疗7天。

2 结 果

本组5 例皮瓣全部成活。全部获得随访3～18个月，平均6个月。皮瓣质地外形优良，两点瓣别觉为8～11 mm。供区植皮一期愈合。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 烧伤致右膝关节屈曲挛缩术前皮瓣设计

3 讨 论

膝部及周围瘢痕导致关节功能障碍，手术切除瘢痕后形成的创面及外伤形成的创面，考虑到关节特定位置的特殊性，临床处理常选用带蒂或游离皮瓣修复。根据创面及周边组织的损伤情况综合考虑可应用膝降动脉皮瓣带蒂修复，腓肠肌内、外侧肌皮瓣或皮瓣转位修复，带蒂的旋股外侧动脉降支皮瓣覆盖。而游离的皮瓣选择与腘动脉吻合，因受区血管神经位置比较深，而且只能实施血管的端侧吻合，如发生血管危象，后果比较严重。选择膝上内外侧动脉或腓肠肌内外侧血管进行吻合，由于血管口径差异比较大，或创伤使得该部位血管已损伤无法实施，故多选择带蒂皮瓣修复创面，而带蒂的大多选择带蒂的旋股外侧动脉降支皮瓣逆行修复。

图2 股前外皮瓣逆行转位修复术后图

3.1 应用解剖 旋股外侧动脉降支从旋股外侧动脉或股动脉起始后[1]，在股直肌与股中间肌之间行向外下方，继而沿髂前前上嵴与髌骨外上缘之间的连线下行，约在连线中点稍上方，降支主干分为内外侧支。除第1支多从降支主干分为内外侧支之前发出外，其他至皮肤的分支多从外侧支发出。膝上外侧动脉于股骨外侧髁上方(2.51±0.64) cm处起于腘动脉外侧壁，经股二头肌腱与股外侧肌间隔至膝关节前面，并在髌骨上(2.54±0.68) cm处与旋股外侧动脉降支终支吻合。股前外侧皮瓣的静脉回流由股外侧浅静脉以及肌间隙皮支或肌皮动脉穿支的两条伴行静脉。皮动脉的伴行静脉和股外侧浅静脉在股前外侧区域有许多交通支，并且降支伴行静脉未见明显的瓣膜，这有利于逆行皮瓣的静脉回流。

3.2 手术优点 不带筋膜且同期修薄的旋股外侧动脉降支皮瓣有以下优点：a)皮瓣血供恒定，血管蒂长，转位灵活。b)无需断蒂，无需吻合血管，手术简单。c)必要时可携带部分股外侧肌，填塞空腔，利于控制感染。d)不带筋膜的皮瓣就像衣服减掉一个“衬里”一样[2]，在剪薄皮瓣的同时也减少了该组织瓣的代谢。同时供区保留有完整的深筋膜，保持了股部组织的相对完整性，有利于中厚皮片植皮的成活，也不存在肌疝的形成。由于不带筋膜，大幅度减少皮瓣的厚度，切取的组织柔韧性明显增加，便于术后功能的早期恢复，更减少了供区的畸形。e)不带有筋膜的皮瓣为皮下脂肪的进一步修剪打下生理基础，在显微镜下更方便于皮下脂肪颗粒的修剪。既可将皮瓣修剪成理想的厚度又能保证皮瓣的成活。f)一期手术修剪，免于分次再整形，减少患者的痛苦和经济负担。同时避免破坏刚刚建立的皮瓣感觉，防止了由于修剪的太薄出现皮瓣的坏死。

3.3 手术缺点 供区股外侧切口长，遗留股外侧肌的部分坏死和感觉缺失。

3.4 股前外侧皮瓣逆行皮瓣在切取时需注意以下几点 a)在设计时应注重考虑血管蒂的长度和旋转点，因旋股外侧动脉降支主干发出的外侧支供养股外侧肌，并沿该肌腱的下降血管口径也逐渐变细，故而在保证皮瓣内有肌皮穿支通过时，将皮瓣切取的范围上移，某种程度“上移”了皮瓣的血管蒂，以便保留更多的降支血管与膝周血管的吻合支，有利于皮瓣的血供。b)在逆行解剖旋股外侧动脉降支血管束时适当携带部分肌袖，利于血管蒂部的保护。c)在股直肌与股外侧肌解剖血管蒂时，若降支主干入肌后马上分为多支，为了蒂部足够的长度需向远端游离某单一分支时，该分支所包含的动静脉口径往往纤细，不能保证皮瓣成活的血液灌注。遇到该种类型只能改作游离皮瓣进行。d)在蒂部处理时为减少血管蒂部张力，需将部分股外侧肌在蒂部行经的方向切断，并将血管蒂部“肌袖”股外侧肌细线缝合固定。有利于蒂部的保护。必要时可采用长腿石膏托根据创面的部位选择在屈侧或伸侧制动膝关节于屈曲位。e)皮瓣在修薄时，在显微镜下去除穿支及分支周围的脂肪颗粒时，要保留表浅的小的紧的脂肪颗粒，剪除较大的脂肪颗粒，而在去除较小的脂肪颗粒和该层的浅筋膜时加以小心。f)对修剪后的皮瓣创面要彻底止血，防止血肿的形成。g)在切取皮瓣时[3]，为避免破坏穿支，使有效的血液循环从穿支进入真皮下血管网层及真皮内血管层供应至全部皮瓣，从中央向周边的去除厚度逐渐增加，至皮瓣边缘时，仅保留浅筋膜浅层即小颗粒脂肪层。h)注意体位，创面在腘窝部可选择侧卧位或俯卧位，在膝前可选择侧卧位或仰卧位。

总之，实施不带筋膜且同期修薄的股前外侧皮瓣逆行修复膝部组织缺损，外形质地好，血供恒定，无需吻合血管，手术简单，免于二期修整。

参考文献：

[1]沈立峰，张春，张晓文，等.逆行股前外侧皮瓣与肌皮瓣转位修复膝下截肢后残端软组织缺损[J].中国临床解剖学杂志，2008，26(4)：443-445.

[2]寿建国，付彪，徐晓汉，等.修薄股前外侧穿支皮瓣联合阔筋膜修复手足部复合组织缺损[J].中华显微外科杂志，2013，36(3)：273-275.

[3]寿建国，张继东.不带筋膜且一期修薄的股前外侧穿支皮瓣游离修复四肢远端缺损[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(1)：93-94.