两种环氧化酶抑制剂在颈椎板成形术后的对比研究

杨登峰，王舰，王盛海

(陕西省汉中市中心医院骨科，陕西 汉中 723000)

颈后路单开门椎管扩大椎板成形术是治疗脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、颈椎管狭窄症的有效手术，近期和远期随访结果都已经证实该术式在解除脊髓压迫、改善神经系统功能方面具有确切、持久的疗效[1，2]。但术后如果镇痛不佳，将导致患者颈部慢性疼痛、颈部主动活动度减小、颈部僵硬、住院时间延长、增加医疗费用、降低睡眠质量、降低生活质量、对手术和医疗满意度下降。

86%患者在住院期间存在术后疼痛且影响生活质量[3，4]，围手术期疼痛是多种伤害性因素以不同机制共同作用的结果。目前尚无有效的围手术期镇痛金标准的制定[5]。以往常规肌肉注射中枢性镇痛药来解决术后疼痛，而这些药物的合理浓度在患者间差别悬殊，且达到峰水平的平均时间也显著不同，对相当一部分患者不甚理想[6]。通常以阿片类药物作为首选，但对于活动性疼痛却效力不足，而且伴随着明显的药物副反应，如恶心、呕吐、镇静、瘙痒、便秘、尿潴留和呼吸抑制[7]。目前倾向于多模式镇痛，多模式镇痛最早由Crile于1913年提出，由于其通过多种机制达到良好镇痛效果，并将副作用减至最少，现已成为临床镇痛的主要发展方向，在提供有效镇痛的前提下减少阿片相关的副反应[8]，手术创伤能够诱导环氧化酶进而前列腺素合成，刺激外周痛觉感受器，调节中枢感受器敏感化[9]。非甾体抗炎药能通过抑制环氧化酶的活性，阻断花生四烯酸转化为前列腺素、前列环素和血栓素A2而产生镇痛作用[10]。本研究拟评价短期应用非选择性环氧化酶阻滞剂氟比洛芬酯注射液与选择性环氧化酶-2抑制剂注射用帕瑞昔布钠的镇痛有效性、安全性以及是否存在差异。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 a)患脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症行颈后路单开门椎管扩大椎板成形术(C3～7)患者。b)美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。c)肝功、肾功、凝血功能均正常。d)术前1周未使用非甾体抗炎药或麻醉性镇痛药。e)志愿受试，获取知情同意。该研究获汉中市中心医院伦理委员会批准。

1.1.2 排除标准 a)体重小于50 kg。b)孕妇及哺乳期妇女。c)同时患其他导致颈部疼痛的疾病。d)磺胺类药物过敏、严重药物过敏史。e)有心力衰竭、缺血性心脏疾病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、胃十二指肠溃疡、精神病病史、凝血功能障碍者。f)有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史患者。g)有活动性消化道溃疡或胃肠道出血的患者。

1.2 一般资料 根据上述纳入标准和排除标准选择2010年3月至2013年3月在我科行颈后路单开门椎管扩大椎板成形术(C3～7)病例60 例，其中男34 例，女26 例，脊髓型颈椎病40 例，颈椎后纵韧带骨化症20 例，手术均采用全身麻醉，由同一组手术医师完成，使用数字随机法将患者分为术后帕瑞昔布钠镇痛方案组、术后氟比洛芬酯镇痛方案组，术前采用美国麻醉医师协会(ASA)分级标准评价患者均为Ⅰ～Ⅱ级。注射用帕瑞昔布钠规格：40 mg/支(美国辉瑞公司)。氟比洛芬酯注射液规格：50 mg/支(北京泰德制药有限公司)。

1.3 给药方案 手术切开皮肤前在手术切口的周围注射“鸡尾酒”镇痛液(罗哌卡因注射液150 mg+肾上腺素(1︰1 000)0.5 mL，用生理盐水稀释为100 mL)，帕瑞昔布钠组：术后6 h开始给予帕瑞昔布钠40 mg，静注q12 h，共6次。氟比洛芬酯组：术后6 h开始给予氟比洛芬酯注射液100 mg，静注q12 h，共6次。当患者仍诉疼痛，如疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)大于等于4分，追加盐酸曲马多100 mg口服，如VAS大于等于7分，追加盐酸哌替啶75～100 mg肌注。

1.4 观察项目 a)术后1～7 d静息状态下和主动活动锻炼颈部最大屈伸位时的疼痛程度(VAS评分)。b)术后1～7 d颈部最大主动屈伸活动度。c)围手术期盐酸曲马多和盐酸哌替啶用量和发生不良反应例数。d)术后1个月复查时颈部最大主动屈伸活动度。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较 帕瑞昔布钠组、氟比洛芬酯组一般资料的差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者给药后在静息状态下不同时间点的VAS评分 帕瑞昔布钠组、氟比洛芬酯组术后静息状态下不同时间点的VAS评分的差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 术后颈部最大屈伸活动状态下不同时间点的VAS评分 帕瑞昔布钠组、氟比洛芬酯组术后颈部最大屈伸活动状态下不同时间点的VAS评分的差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.4 术后患者颈部主动屈伸活动度 帕瑞昔布钠组、氟比洛芬酯组术后患者颈部主动屈伸活动度的差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表2 术后静息状态下不同时间点的VAS评分分)

表3 术后颈部最大屈伸活动状态下不同时间点的VAS评分分)

表4 术后患者颈部主动屈伸活动度(皮尺测量法)

2.5 两组方案追加镇痛药使用量比较 帕瑞昔布钠组、氟比洛芬酯组追加镇痛药使用量的差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表5 术后两组方案追加镇痛药平均使用量比较

2.6 两组方案发生不良反应例数 帕瑞昔布钠组、氟比洛芬酯组发生不良反应的差异无统计学意义(P>0.05，见表6)。

表6 两组方案发生不良反应例数比较(例)

3 讨 论

3.1 多模式镇痛的必要性 1995年美国疼痛学会将疼痛定为第5大生命体征。2001年亚太地区疼痛论坛提出消除疼痛是患者的基本权利，目前，针对术后镇痛的临床试验大多将焦点放在术后的早期(0～72 h)[11]，而功能锻炼期间的镇痛对颈后路单开门椎管扩大椎板成形术的患者更为重要，因为患者如果不能积极地进行术后功能锻炼，发生颈部僵硬、活动受限及慢性疼痛的风险将增加。

3.2 多模式镇痛的可行性及不同镇痛方案的差异性 帕瑞昔布钠是选择性性环氧化酶-2抑制剂伐地昔布前体的氨基酸化合物，静脉注射后迅速转化为伐地昔布。许多临床研究显示围手术期应用帕瑞昔布钠能有效的控制疼痛[12-14]。氟比洛芬酯是将非选择性环氧化酶抑制剂氟比洛芬包裹在脂微球(以脂肪油为基质并被磷脂膜包封的微粒分散系，平均粒径200nm)中，可以静脉给药，并可靶向聚集在手术创伤、炎症部位，实现靶向镇痛[15]。本实验中，患者在颈后路单开门椎管扩大椎板成形术中，术前采用“鸡尾酒”镇痛液(罗哌卡因注射液150 mg+肾上腺素(1︰1 000)0.5 mL，用生理盐水稀释为100 mL)。选择性性环氧化酶-2抑制剂注射用帕瑞昔布钠、非选择性环氧化酶抑制剂氟比洛芬酯镇痛后，在各观察点的静息状态和颈部最大主动屈伸位时的疼痛强度(VAS评分)、颈部主动活动度、追加盐酸曲马多和盐酸哌替啶用量和发生不良反应例数的差异均无统计学意义。所以，不能认定颈后路单开门椎管扩大椎板成形术后镇痛中非选择性环氧化酶抑制剂与选择性环氧化酶-2抑制剂之间存在差异。

临床应用方面，帕瑞昔布钠、氟比洛芬酯均适应于骨科术后镇痛，两者禁忌证均包括：a)消化道溃疡患者；b)严重的肝、肾及血液系统功能障碍患者；c)严重的心衰、高血压患者；d)对两种药物成分有过敏史的患者；e)支气管哮喘，或有既往史的患者；f)正在使用依洛沙星、洛美沙星、诺氟沙星、双香豆素类抗凝剂(华法林等)、甲氨蝶呤、锂剂、噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪)、髓袢利尿剂(速尿)、新喹诺酮类抗菌素(氧氟沙星等)、肾上腺皮质激素类(甲基强的松龙等)药物的患者；g)妊娠妇女、哺乳妇女、儿童。另外，对磺胺类药物过敏者，可选用氟比洛芬酯。

术后镇痛的发展趋势是多模式镇痛。多模式镇痛是通过应用不同镇痛机制的药物，以不同的镇痛方式来获得最佳的镇痛效果，同时将并发症或药物副作用降至最低。本研究为两组各项指标均衡而未在术前数天给药。

3.3 多模式镇痛的安全性 在本研究中，未发现两种镇痛方案中发生严重并发症，相反，因其有效降低盐酸曲马多和盐酸哌替啶的用量，不良反应少，证实其临床应用的安全性。

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