Quadrant单侧固定椎间融合治疗不稳定型腰椎间盘突出症

李青，姚海燕，梁道臣，赵成毅，张爱明，梅治，陈应超，张非

(中山市人民医院脊柱外科，广东 中山 528402)

腰椎间盘突出症合并腰椎不稳是指在正常生理负荷下运动节段发生异常活动，椎间盘突出并产生相应的临床症状，它是引起下腰痛的常见原因之一，在我国发病率较高，治疗方法以手术为主。对于腰椎间盘突出症合并腰椎不稳，单纯行髓核摘除术后常加重腰椎不稳，椎间隙高度也有不同程度的丢失，从而继发神经根管狭窄。腰椎后路减压融合内固定术是治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳有效、可行的方法之一，但手术创伤较大。扩张管道系统为近年来新兴的一种微创手术器械，应用该系统可以在直视下完成减压、植骨、内固定等操作，具有切口小、创伤小、恢复快等优点。2008年7月至2012年12月，我院采用Mast Quadrant TM可扩张管通道系统下单侧固定加Cage治疗腰椎间盘突出症伴腰椎不稳31 例(原收集病例42 例，后有11 例术后失访)，回顾性分析其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 a)反复腰腿痛超过半年，予非甾体消炎药等保守治疗效果差，症状以一侧为主；b)MRI检查提示相应症状体征部位的单间隙病变；c)伸屈侧位X线片示椎体向前或向后滑移大于3 mm，和/或椎体在伸屈过程中的旋转活动度增大(屈曲至后伸过程中，上下椎体相邻终板之间的夹角变化值，椎体前方成角为负角，椎体后方成角为正角，以过伸减屈曲的角度即为椎体旋转活动度)，其中L5S1节段大于20°，其上位节段大于15°为腰椎不稳[1]。

1.2 排除标准 多间隙病变，需全椎管减压，腰椎有手术史，患骨质疏松、下肢血管病变、恶性肿瘤等。

1.3 病例资料 本组共31 例，男20 例，女11 例；发病年龄34～76 岁。病史最短10个月，最长13年。病变部位均为单侧：L3～45 例，L4～516 例，L5S110 例。部分患者伴有高血压(血压控制于140/90 mm Hg以下)和/或Ⅱ型糖尿病(空腹血糖控制于7.1 mmol/L以下)。

1.4 疗效评价标准 a)采用JOA下腰痛疗效评分标准，根据主观症状、临床体征和日常活动受限度进行相应评分，并计算治疗改善率，治疗改善率=[ (术后评分-术前评分) ÷(满分29分-术前评分) ]×100%。改善率为100%时为治愈，改善率>60%为显效，25%～60%为有效，<25%为无效[2]。b)采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评估患者的脊柱功能状况。在术后2周、1年、末次随访时应用JOA和ODI评价临床疗效。c)术中失血量。d)椎间融合率依据SUK[3]的融合标准判断，融合节段有连续骨小梁通过，在动态摄片上节段间相对活动小于4 mm，确定为融合；融合节段间未见有连续通过，但在动态位摄片上节段间相对活动小于4 mm，认为可能融合；融合节段有明显的间隙，动态摄片上，节段间活动大于4 mm，为不融合。

1.5 手术方法 常规全身麻醉，俯卧位。在C型臂X线机透视下，确定责任椎体椎弓根对应的体表投影，以椎弓根影连线做旁正中切口，长2.5～3.0 cm。逐层切开，将定位针固定在需减压间隙的上椎板下缘，上位椎的椎板上沿定位针置入椎板剥离子，清除附着在滑脱椎椎板、上下关节突上软组织，置入第一根扩张管后移走导针，逐级置入扩张导管，顺扩张导管于正确的骨性解剖结构上插入合适深度的Quarant系统，与自由臂连接锁定固定。移走扩张管，即是手术操作通道，选择同型号的工作通道撑开器以撑开Quadrant工作通道，将底部直径扩张到约7 cm，连接Quadrant专用的冷光源，根据需要与透视调整工作通道方向，使术野清晰暴露。按解剖标志于单侧病变间隙的上下椎体置入椎弓根螺钉，透视下确保螺钉位置满意。直视下使用椎板咬骨钳咬除病变椎间隙的上椎板下缘及下椎板上缘，去除患侧上位椎体下关节突及部分下位椎体上关节突，切除黄韧带，显露硬膜囊和神经根，扩大侧隐窝，探查神经根管，尖刀切开纤维环，用髓核钳摘除髓核组织。神经根彻底减压后，进一步切除残余间盘，使用不同型号椎间终板刮刀及反向刮匙刮除椎体中后方的软骨终板，露出骨性终板后，椎体间植入减压时取出的自体骨，斜行放入单枚内填椎板碎骨块的Cage，注意保护外缘上位神经根及内缘硬膜囊和下位神经根，置短节段内固定棒，固定钉棒同时撑开椎间隙，透视确定融合器位置满意后，旋紧相应的螺帽，加压固定。将减压骨组织修整后置于下位椎体的上关节突断面及横突间。彻底止血后生理盐水冲洗创口，仔细探查创口，确保无活动性出血。拔出工作通道后切口内分别置入1根硅胶引流管，缝合腰骶筋膜，关闭切口。

1.6 术后处理 术后密切观察引流是否通畅，术后24 h后即鼓励患者行双侧直腿抬高功能练习。术后48 h拔出负压引流管，常规换药，鼓励患者行腰背肌功能锻炼。术后3 d内酌情使用脱水剂、激素和神经营养药，以减轻术后神经水肿和加速神经功能的恢复。术后常规使用抗生素预防感染不超过48 h。术后3 d佩戴支具下地活动，术后佩戴支具3个月。术后定期摄X线片复查，了解椎间融合情况及内固定有无松脱、断裂等情况。

2 结 果

2.1 JOA、ODI评分比较 术后2周、1年的JOA、ODI评分与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后1年与末次随访比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。治疗改善率末次为84.46%。

2.2 出血 术中出血量165～280 mL，平均194 mL。

2.3 影像学结果 所有病例随访14～36个月，平均20个月，无断钉、断棒、Cage下沉等并发症。本组病例5～7个月(平均6个月)骨融合，据SUK的融合标准进行疗效评价，其中优27 例，良4 例。

2.4 典型病例 75 岁男性患者，因“反复腰痛十余年，伴右下肢疼痛1个月”入院治疗，手术前后影像学资料见图1～4。

表1 31 例腰椎间盘突出伴腰椎不稳患者术前及随访期JOA及ODI评分比较

3 讨 论

3.1 单侧固定融合的优势 在腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的手术治疗中，有效的减压、固定、椎体间植骨融合，是维持脊柱稳定，解除症状，提高远期疗效的最理想手术方式。脊柱过度坚强内固定会造成植骨区的应力遮挡，可导致骨质疏松和移植骨的吸收，并导致骨融合率下降，而适当的应力作用有益于植骨区的骨性融合。Suk 等[3]及Kabins 等[4]学者提出采用单侧椎弓根内固定技术，其目的在于减轻过度坚强内固定所造成的应力遮挡。生物力学研究显示，单侧椎弓根螺钉固定可产生与双侧椎弓根螺钉内固定相似的力学稳定效果，且该方法与常规双侧椎弓根内固定相比，单侧固定明显减少了手术时间、住院时间和治疗费用，而融合率和并发症差异无统计学意义。椎间融合器植骨融合较之单纯侧后方植骨融合可以重建前、中柱分载荷的功能，使融合节段即刻获得支持，保持后方器械内固定的效果，减少后方内固定物的疲劳断裂，而且具有更好的骨性融合率。使用Cage，在植骨材料发生骨吸收和骨重建时，Cage仍有很好的支撑作用，可使术后椎间隙高度不会明显丢失[5]。目前认为，单侧椎弓根螺钉内固定、减压及Cage 置入术的优点在于：出血少，手术时间短，费用少，同时保留棘突及棘间、棘上韧带，保留健侧椎板及关节突，对脊柱结构破坏少，保留了大部分的稳定性，对神经根及硬膜囊干扰小，并发症也相应减少[6]。

图1 术前伸屈侧位X线片示腰椎不稳

图2 术前腰椎MRI示L3～4右侧椎间盘突出

图3 术后14个月X线片，椎体后缘可见骨痂融合

3.2 Quadrant微创的优势 MASTQUADRANT可扩张管通道微创手术系统是在X-Tube基础上发展而来，操作上主要通过钝性分离多裂肌束后逐步将肌肉纤维分开或分离，通过管道牵开器建立手术视野，可以在直视下操作，不需广泛剥离肌肉及软组织以显露骨性标志和植骨床，保留椎旁软组织的生理功能，同时对肌肉的牵拉力均匀分布在扩张器四周，降低了传统的应用椎板拉钩牵拉对局部肌肉施加的异常载荷，从而减少椎旁肌肉萎缩变性的发生率[7]。微创条件下的减压、融合和内固定不破坏脊柱的稳定性，降低术后腰背痛的发生率，同时相对于其他内窥镜来说，可以在直视下操作，缩短了医生学习曲线，能够迅速掌握该技术[8]。

3.3 我们的体会 手术时Quadrant通道安放前可在透视下定好位，标记好需置钉的椎弓根所对应的体表位置，切口为相邻两椎弓根连线中点旁正中切口，保留棘间韧带、棘上韧带及对侧关节突关节，病变侧关节突只需剥离软组织找到置钉点即可。减压后在椎体后2/3仅去掉终板，保留密质骨，使融合器置于椎间隙的中后2/3，使其有足够的支持强度；在椎体前1/3的非负重区去除密质骨，暴露成骨能力非常强的松质骨，增加融合机会。Cage中植入自体颗粒骨，一方面因颗粒骨体积小，易于血管尽快长入，另一方面颗粒骨表面积大，表面存活细胞较多，有利于释放更多细胞生长因子，发挥骨诱导作用，促进融合，故本组患者术后12个月内得以全部融合(100%)。在严格掌握手术适应证的前提下，我们认为Mast QuadrantTM可扩张管通道系统下单侧椎弓根螺钉固定加单枚Cage 植入术治疗腰椎间盘突出症伴腰椎不稳，选择单间隙的病例，具有学习曲线短、手术时间短、术中出血少、组织损伤轻、临床疗效确切等优点，在保持腰椎的高度、脊柱的稳定性方面有着良好的作用，是一种安全有效、微创且较易掌握的手术方法，但远期临床疗效有待进一步观察，尚需积累更多病例及更长时间的随访来评价该术式确切的临床疗效。

参考文献：

[1]田伟，陈安民.骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：61-65.

[2]Shirado O，Doi T，Akai M，etal.An outcome measure for Japanese people with chronic low back pain：an introduction and validation study of Japan low back pain evaluation questionnaire[J].Spine，2007，32(26)：305-321.

[3]Suk KS，Lee HM，Kim NH，etal.Unilateral versus bilateral pedicle screw fixat ion in lumbar spinal fusion[J].Spine，2000，25 (14)：1843-1847.

[4]Kabins MB，Weinstein JN，Spratt KF，etal.Isolated L4-L5 fusions using the variable screw placement system：unilateral versus bilateral[J].J Spinal Disord，1992，5 (1)：39-49.

[5]海涌，陈晓明，陈志明，等.后路椎间融合术治疗成人腰椎滑脱的前瞻性研究[J].中华骨科杂志，2004，24(10)：586-589

[6]缪国平，崔志明，徐冠华，等.QUADRANT通道下单侧椎弓根固定单枚Cage植入与双侧固定治疗LDH的比较分析[J].实用骨科杂志，2012，18(11)：970-972.

[7]孙郁雨，崔志明，保国锋，等.MAST QUADRANT 可扩张管下单侧椎弓根钉置入与椎体间融合治疗腰椎退变性疾病[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15(39)：7311-7314.

[8]滕海军，王亮，郭志良，等.Quadrant 通道下治疗退变性腰椎滑脱的临床疗效[J].实用骨科杂志，2012，15(5)：498-500.