淋证源流考_参考网

淋证源流考

2014-03-20姜德友曲婉莹

安徽中医药大学学报 2014年6期

关键词：华氏淋证病源

姜德友，曲婉莹

(黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨 150040)

淋证源流考

姜德友，曲婉莹

(黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨 150040)

中医学对淋证的认识历史悠久，论载丰富。淋证多分为石淋、热淋、劳淋、膏淋、气淋和血淋6种。其病因可归纳为外感内伤两方面，湿热蕴结、脾肾亏虚、气血郁结为其主要病机。治疗淋证方法包括祛除湿热法、补脾益肾法、调和气血法等。

淋证；病名；病因病机；辨证论治

中医学对淋证的认识历史悠久，论载丰富。对其加以整理归纳，清其脉络，追本溯源具有重要的理论与临床意义。

1 病名溯源

《黄帝内经》中最早记载了“淋”“淋溲”“淋满”等名称，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇中，又称其为淋秘。淋病则见于《伤寒杂病论》，“淋证”一词出自于《玉机微义》。然于淋证分型而言，首开淋证分类之先河当属《华氏中藏经》，书中提出8种淋证，即冷淋、热淋、气淋、劳淋、膏淋、砂淋、虚淋、实淋。北周时期《集验方》提出：“五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。”隋代巢元方《诸病源候论》又将淋证分为石淋、劳淋、气淋、血淋、膏淋、寒淋、热淋7种。从金元到明清时期，诸医家对于淋证的认识日趋完备，对于诸淋证的名称也再无歧义，现多分为石淋、热淋、劳淋、膏淋、气淋、血淋6种[1]。下面就各淋证分而述之。

1.1 石淋又名砂淋，首见于《华氏中藏经》：“砂淋者，脐腹中隐痛……小便中下如砂石之类，有大者如皂子，或赤或白，色泽不定。”[2]《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中亦有记载：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”清代医家尤在泾在《金匮要略心典》中描述得更为具体，称石淋是“膀胱为火热燔灼，水液结为滓质，犹海水煎熬而成盐碱也。”

1.2 热淋早在《素问·气厥论》有热淋相关记载：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”《素问·六元正纪大论》中有“小便黄赤，甚则淋”的表述。《华氏中藏经》中有描述：“热淋者，小便涩而色赤如血也。”巢元方在《诸病源候论》中亦有对热淋的描述，其曰：“热淋者，三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋也。其状小便赤涩。”

1.3 劳淋早在汉代《华氏中藏经》就有记载：“劳淋者，小便淋漓不绝，如水之滴漏而不断绝也。”《张氏医通·大小府门·淋》中亦有相似记载:“劳淋者，遇劳即发，小便淋漓不绝，如水滴沥而不断。”明确指出其发病原因。《诸病源候论·淋病诸候·劳淋候》谓：“劳淋者，劳伤肾气而生热成淋也。肾气通于阴……引小腹痛，小便不利，劳倦即发也。”《千金方》和《医宗必读》亦有肾劳、脾劳之说。

1.4 膏淋早在《华氏中藏经》中就有记载：“膏淋者，小便中出物如脂膏也。”古医籍中亦称其为淋浊、白浊、肉淋等。如《诸病源候论·淋病诸候·膏淋候》曰:“淋而有肥，状似膏，故谓之膏淋，亦曰肉淋，此肾虚不能制于肥液，故与小便俱出也。”《杂病源流犀烛·五淋二浊源流》：“膏淋者，似淋非淋，小便如米泔，如鼻涕……欲出不快而痛也。”张璐在《张氏医通·大小府门·淋》中云：“膏淋者俨若脂膏，或便中有如蜒蚰之状。”

1.5 气淋早在汉代《华氏中藏经》中有云：“气淋者，脐腹满闷，小便不通利而痛也。”《诸病源候论·气淋候》描述:“气淋者，肾虚膀胱热气胀所为也。”《备急千金要方·淋闭》谓:“凡气淋之为病，溺难涩，常有余沥。”

1.6 血淋《诸病源候论·血淋候》：“血淋者，是热淋之甚者。”《济生方·淋利论治》：“血淋为病，热即发，甚则尿血，候其鼻头色黄者，小便难也。”元代朱震亨《丹溪心法·淋》指出血淋与血尿的差异在于“痛者为血淋，不痛者为血尿”。

1.7 冷淋早在《华氏中藏经》中有云：“冷淋者，小便数，色白如泔也。”宋代陈无择在《三因极一病证方论·淋证论》所论述的五淋，易劳淋为冷淋。《诸病源候论》中又称其为寒淋，谓：“寒淋者，其病状先寒战然后尿是也，由肾气虚弱，下焦受于冷气入胞与正气交争，寒气胜则战寒而成淋，正气胜则战寒解，故得小便也。”

1.8 其他诸如“虚淋”“实淋”“子淋”“暴淋”“老人淋”等淋证病名，此不赘述。

2 病因

淋证的病因，大体可分为外感和内伤两大类，其中以内伤尤为突出。

2.1 外感淋证《素问·至真要大论》：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”《素问·六元正纪大论》：“初之气，地气迁，阴始凝……甚则淋”，亦指出外感可致淋证[3]。后世医家大多认为感受六淫邪气可致淋证，如陈士铎《辨证录·淋证门》谓：“人有春夏之间，或遭风雨之侵肤，或遇暑气之逼体，上热下湿，交蒸郁闷，遂至成淋。”即指出“风雨侵肤”“暑气迫体”等外邪侵袭可致淋证。《仁斋直指附遗方论·诸淋方论》：“肾气虚弱，囊中受寒，亦有挟冷而小便淋涩者。”即是外感寒邪致淋的表述。

2.2 内伤淋证沈金鳌《杂病源流犀烛·五淋二浊源流》云：“而究其原，则皆由阴阳乖舛，清浊相干，或由膀胱蓄热，水道瘀塞，所以欲通不通，滴沥涩痛，为溺窍病也。”认为淋证多由情志失调，饮食不节或久虚、劳倦过度所致。

2.2.1 情志失调：《三因极一病证方论》认为“心肾气郁，膀胱不利”可致淋证。《医学入门·淋》认为：“内因七情心肾气郁，小肠膀胱不利，或忿怒房劳忍溺……干于肺经，廷孔郁结，初则热淋血淋，久则火烁为砂石淋。”详细论述了七情所伤致淋的情况[4]。《医宗必读·淋证》有“多思多虑……应酬分扰，劳于脾也”之说，指过度思虑烦劳伤脾，脾虚气弱可致淋证。《冯氏锦囊秘录·杂证大小合参》曰：“《内经》言淋，无非湿与热而已；然有因忿怒……气动生火者。”

2.2.2 饮食不节：《外台秘要》中提出“饮食不节”是诸淋证的病因之一。《医学正传·淋闭》作出具体概括：“原其为病之由，皆膏粱之味，湿热之物，或烧酒炙肉之类，郁遏成痰，以致脾土受害乏力，不能运化精微，清浊相混，故使肺金无助，而水道不清，渐成淋闭之候。”明确指出肆意嗜酒，恣食肥甘厚味，最易酿成湿热，因此饮食节制对于淋证的预防、治疗和康复具有重要意义。

2.2.3 劳倦过度：早在《素问·痿论》就有论述：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。”宋代《济生方·淋利》记载：“人之有生，将理失宜，役用过度，劳伤肾经，肾脏有热，热留膀胱，流入脬脏，遂成淋病。”指出劳役过度，可成淋证。此病因可归之于《诸病源候论》“肾虚膀胱热”，此种认识符合临床实际，故被后世医家所推崇。

3 病机

3.1 湿热蕴结此为淋证最为常见的病机，早在《内经》中就有“肾热膀胱热”的理论。如《素问·至真要大论》：“太阳之胜，……隐曲不利，互引阴股。……诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”《素问·气厥论》曰：“胞移热于膀胱。”两者皆以热立论。《金匮要略》谓：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”巢元方在认识淋证病机共性的同时，还对诸淋各自不同的病机特性进行了探讨，如论气淋为“肾虚膀胱热气胀所为也”，论热淋为“三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋也”。此外，李梴《医学入门·外感·火类》谓：“淋皆属热，间有冷者，外因当风取凉冒暑，湿热郁滞胞内，痿痹神不应用。……湿热下流膀胱。”亦明确提出湿热蕴结为淋证病机。

3.2 脾肾亏虚《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”《诸病源候论》认为膏淋乃“肾虚不能制于肥液，故与小便俱出也”，指出肾虚封藏失司而形成膏淋。《医学入门》指出劳淋病机为“中气即弱，不能运通水道，下输膀胱”。明代李中梓曰：“劳淋，有脾劳肾劳之分，多思多虑，负重远行，应酬纷扰，劳于脾也。”《医学正传·淋闭》曰：“脾土受害乏力，不能运化精微，清浊相混，故使肺金无助，而水道不清，渐成淋闭之候。”即脾虚土不生金，肺通调水道之功受损而致，脾肺皆虚，而以脾虚为本。《景岳全书·杂证谟·淋浊》中亦明确指出了淋证有脾肾亏虚之病机。

3.3 气血郁结金代刘河间根据《内经》气血贵乎流通的理论，认为淋证的病机与气血郁结有关。《玉机微义》推崇刘氏气血郁结学说，在论述淋证主热的按语中有：“以气为本者，气行则水自化也，亦气血之谓。”明代戴思恭《证治要诀·淋闭》记载：“气淋，气郁所致。”李梴《医学入门》曰：“内因七情心肾气郁，小肠膀胱不利，或忿怒房劳忍溺。”徐春甫曰：“即言心肾气郁，与夫惊、忧、恐、思、皆内所思。”这些均明确指出“气郁”为淋证病机。

4 辨证论治

4.1 治疗大法及禁忌《华氏中藏经》对于淋证的预后有“与脉相从者治，反者死”的论述。《金匮要略》提出“淋家不可发汗”的原则，虽未提出淋证的处方，但对小便不利的治疗记载选用茯苓、瞿麦、滑石等清利湿热为主的药物。隋代巢元方《诸病源候论·诸淋候》曰：“又有石淋、劳淋、血淋、气淋、膏淋。诸淋形证各随名，具说于后章。而以一方治之者，故谓之诸淋也。”巢氏虽未记录此方，但可见隋以前治疗淋证的处方多以一方通治。唐代较多地记载了治疗淋证的方药，如《备急千金要方》中的石韦散。金元时期，李东垣治淋强调“分在气在血而治之”。明代《景岳全书》中，对淋证的治疗提出了明确的辨证论治原则。

4.2 具体治法

4.2.1 祛除湿热法：《内经》中首先提出淋证的发病与湿热有关。《景岳全书·淋浊》曰：“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣。”并提出根据热势辨证用药的思路：“热蓄膀胱，溺赤热甚而或痛或涩者，必当专去其火，宜先用抽薪饮、大分清饮、七正散之类主之。若小水不利，而烦热难解者，惟绿豆饮最为妙。若兼大便燥结者，宜八正散主之。若微热不甚，或热势稍退者，宜加减一阴煎，或导赤散、火府丹、清心莲子饮之类主之。若小火不利者，宜清肺饮子主之。”[5]

4.2.2 补脾益肾法：早在《灵枢·口问》中就有“中气不足，溲便为之变”的记载。《张氏医通》指出劳淋“有脾肾之分”，且对于脾劳肾劳分别予以不同的方药加减，又有“膏淋者，……如不甚痛者，须固涩其精……以六味丸合聚精丸调补之”。现代医家对于劳淋的治疗多以补脾肾为主，大多受此影响。且补肾必分阴阳，如《医宗必读》认为“肾虚而寒者，金匮肾气丸”。《医学衷中参西录》载有寒淋汤，用于治疗肾虚寒淋：“其证喜饮热汤，喜坐暖处，时常欲便，便后益抽引作疼，治以此汤服自愈。”

4.2.3 调和气血法：王肯堂《证治准绳·杂病·淋》曰：“气淋，气壅不通，小便淋结脐下妨闷疼痛，瞿麦汤、石韦散、榆枝汤，木香流气饮。气虚淋，八物汤加杜牛膝、黄芩汁煎服，老人气虚亦能淋，参术中加木通、山栀。血受伤者，补血行血自愈，勿作淋治。死血作淋，牛膝膏妙，但虚人能损胃不宜食。血淋，用侧柏叶、生藕节、车前草等分捣汁调益元散、立效散、瞿麦散、小蓟饮子。”可见王氏治淋证气血郁结之法已然相当完备：气郁者理气；气虚气滞者补气行气兼备；瘀血阻滞者，化瘀行血；热结伤血者，清热凉血止血。此法在《证治要诀》《医学入门》中亦有具体论述。诸法不外乎疏肝、行气、开郁、破血，总不离气血，故统称为调和气血法。

然诸淋证之分并非绝对，治疗上亦有不同。叶天士曾提出利火腑、彻泉源、滑利通阳、辛咸泄急以及升奇阳、固精络、调督任诸法。《临证指南医案·淋浊》曰：“若因心阳亢而下注者，利其火腑；湿热甚而不宣者，彻其泉源。气陷用升阳之法，血瘀进化结之方……用滑利通阳，辛咸泄急，佐以循经入络之品，发前人之所未发”；“理其无形，以固有形也”。叶氏认为在治疗上淋浊虽有不同但亦有相似之处。