用药之前 如何不再无所适从(之一)

□ 杨 锐

用药之前 如何不再无所适从(之一)

□ 杨 锐

我们生活在信息爆炸的时代，每天都会有信息铺天盖地潮水般涌来。单就互联网来说，有人得出数据，其一天中产生的内容可刻满1.68亿张DVD，发出的邮件有2940亿封！这里不乏疾病、医疗、药物、养生、保健等信息。医学和药学的快速发展令人欣喜，但也有鱼龙混杂的众多信息裹挟着不断冲击着我们的视觉和听觉，这些信息多多少少会被人们判断、选择、整理而接收。常常遇到患者拿着未闻其名的药品广告宣传单来询问；或者在患上肿瘤后，惊慌地来咨询“听说某药是治疗癌症最好的药，有没有？无论多少钱都可以”；抑或摊开十余种药，茫然地问该怎么吃……见过了太多的患者或家属在疾病面前的茫然无措，在药物选择和使用中的无所适从。知识的不足、错误的期待都可能导致很糟糕的选择。因此告诫患者获得信息并正确选择，帮助他们掌握有用的知识，这是我们医务工作者义不容辞的义务。

一、用药前应该了解一些“用药原则”

关于“用药”的原则：能不用药则不用药，能少用药则少用药，绝不可以在不明病因的情况下盲目用药。

在我们周围可能会看到或听说有人十分“惜命”，稍有不适，便赶紧几片药入口！有一位学心理学的同事说“爱是洋溢的”，她说爱就像一桶水，只有爱自己，才有可能将溢出的水——多出的爱给予别人，就是说，首先要爱惜自己，才有能力去爱别人。我想说的是，如今不乏爱自己的人，但许多人并不懂得怎么爱自己，科学的爱和盲目的爱，结局会大相径庭！大家最常说的“是药三分毒”，大多数的药物是化工合成品或半合成品，即便是生物制剂或者中草药，人体对这些“不认识的外来者”不会轻易接纳，除一些毒副作用和不良反应外，它多少还会干预身体的自卫、自愈系统，这种动辄吃药的人貌似“惜命”，貌似爱自己，其实是害己。

“自然”才是真正最好的医生。一些发达国家积极主张不轻易用药，而是调动人体的自身免疫力和潜能来对抗疾病，想办法用调整生活方式等方法来切断病因或疾病发生、发展的条件。比如有人先天体内缺少乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶，却经常应酬喝酒，酒精在肝脏内不能代谢，长期下去肝脏受损，然后以为保肝药可以保护肝脏，一边服药一边喝，岂不知药物的作用是有限的，而且喝酒损伤的最重要的是我们生下来、一辈子无法再生的神经细胞！我曾有一位同事得过一次脑血栓，从轮椅上站起来后，又回到了酒桌上，饭前一把花花绿绿的药片和胶囊，有降血脂的，降血压的，降血糖的，软化血管的，保肝的……一饮而尽，然后推杯换盏！结果可想而知。所以从某种层面上说，疾病可能不是我们的敌人，而恣意妄为的放纵和错误的生活方式才是我们要小心应对的对手。中医主张治未病，也即未病先防，既病防变，瘥后防复，主要还是靠我们自己。我们提倡的“自我保健”涵盖了四个方面的内容：躯体上的自我保护，心理上的自我调节，行为和生活方式上的自我控制，人际关系上的自我调整。这些自我保健来自于生活中的时时刻刻，点点滴滴，我们应该用心去积累。

纪小龙教授是一位在医学界很有影响的专家，他在病理学和肿瘤生物治疗方面很有建树，在医学教育上也很有见地。他作为一位医生给自己只打20分，他认为有三分之一的疾病医生无能为力，有三分之一的疾病是病人自己好的，医学只解决三分之一的疾病，而这三分之一也未必解决得很好。医学是有局限的，中国医生的误诊率是30%，美国是40%，英国达50%！总是寄望于病了有医生看、有药物治疗，这是不明智的。鉴于此，不生病少生病当是每个爱自己且聪明的人的追求，维护人体自身免疫力就十分重要，用药物不断扼杀我们的抗病能力是多么的愚蠢！但抑或我们已经身处“过度医疗”的庞大体系之中了，去医院看病，有的医生动辄开出一堆药，其中不乏可用可不用的药，让患者无所适从。医院上级管理部门对大处方的整治时来已久，但由于体制等原因，难以完全杜绝。目前在医改不断深入的大背景下，医生开药已经越来越规范，院方亦越来越重视药物经济学在医疗和医院发展中的作用。我们只需明白，这不完全是医生的错，有体制问题，也有患者问题，或许医生只是单纯的害怕被诉讼，不得不“面面俱到”的“考虑周全”，以免官司缠身。而你若是个聪明的患者，就不会在此迷茫。

关于用药途径的原则：能口服，不肌注，能肌注，不静滴。

这一用药途径原则是医生甚至许多患者都知道的，然而，现实是有许多人一有病既不口服亦不肌注，直奔静脉输液而去。或许很多人知道我国静脉输液的滥用，当你走进一些大医院的注射室，尤其是儿童医院的注射室，会看到几乎是座无虚席，攘攘熙熙，那些独生子女的父母们恨不能宝贝儿的病立刻就好，唯有输液来得快！有人称我们的社区医生为“挂水医生”，足以证明我们对输液的随心所欲！这里有多少人能了解输液对人体的危害呢？

先说输液的组成，除药物外，注射剂中会根据药物的性质加入适宜的附加剂，比如渗透压调节剂、PH值调节剂、增溶剂、助溶剂、抗氧剂、乳化剂、助悬剂、抑菌剂等等，先不说这些物质可能对人体的副作用，很重要的一个问题是添加这些物质可能会带入不溶性微粒。人们目前最恐惧的空气中的PM2.5微粒，几乎都知道那些看不见的细小微粒会对人体产生危害，2.5 微米以下的颗粒物（PM2.5）可进入肺泡，引发肺气肿等；1.0 微米以下的颗粒物（PM1），通过肺泡，进入血液系统，引发多种疾病。环境中PM2.5 浓度每增加10 微克/立方米，因心血管疾病死亡的风险增加12%。殊不知还有一个途径——输液也会带来微粒的危害！

记得80年代，几乎所有县级以上医院都在生产大输液，医院每天用在病人身上的输液几乎都是自家医院生产的，生产条件大多简陋。当时最易出现的问题就是输液中的不溶性微粒超标。现在想来，每每后怕，那个时代有多少含有大量不溶性微粒的输液进入了中国人的身体！如今输液生产已全部由医药生产企业来做了，工业现代化生产使质量应该有更好的保障了，但无论如何，输液在生产中不可能将不溶性微粒完全滤除，越是成分复杂的输液，越容易产生微粒，质量标准中允许有一定的不溶性微粒存在。2010版中国药典对静脉注射液中不溶性微粒的判定，若采用显微计数法规定:“标示装量为100ml或100ml以上的静脉用注射液除另有规定外，每1ml中含10μm及10μm以上的微粒不得超过12粒，含25μm及25μm以上的微粒不得超过2粒”，而更小的微粒并无控制要求，有没有、有多少10μm以下、甚至2.5μm以下的微粒不得而知。即便如此，按此标准，一瓶500ml合格的输液中也可能含有6000个10μm及10μm以上的微粒，1000个25μm及25μm以上的微粒！早已证实注射液中不溶性微粒可造成局部血管堵塞和供血不足，并进一步导致组织缺氧，产生水肿、静脉炎、肉芽肿, 从而引起肺张力过度、呼吸衰竭甚至致癌。鉴于空气污染猖獗，有专业人员开始关注中药注射剂，因其是多成分组成，可能含有大量不明物质，其含有细小的微粒可能更多，已有人怀疑一个疗程的输液带来的影响或许比长期严重雾霾天气的影响还要大！虽还缺乏严格的研究数据，但输液带来的危害不容小视。

除微粒外，热原反应也是输液易导致的严重不良反应，几年前发生的克林霉素磷酸酯热原反应药害事件还历历在目，生产厂家不遵守生产规范的粗制滥造，给输液者带来巨大祸害！回顾过去若干年的药害事件，诸如亮菌甲素事件、鱼腥草注射液叫停事件、人免疫球蛋白事件、假人血白蛋白事件、甲氨蝶呤事件等等，几乎都是静脉注射药物。一旦药物质量有问题，因直接入血，不像口服药经胃肠道崩解、溶出、缓慢吸收的过程，毒副反应往往立竿见影!

严格说来，只有三种情况下可考虑输液：一是吞咽困难，难于口服；二是严重吸收障碍，比如呕吐、严重腹泻等；三是病情危重，发展迅速，药物在组织中需尽快达到比较高的浓度以便发挥作用。除此之外，一般情况下应该谨慎输液！

关于三阶梯止痛用药原则：当疼痛发生时首先使用轻度镇痛药,如非甾体抗炎药；若疼痛持续或加重，可改用中度镇痛药，如弱阿片类镇痛药；若疼痛仍持续或加重，可改用重度镇痛药，如强阿片类镇痛药。也即不同程度的疼痛应选择相对应阶梯的药物，应从低级向高级顺序递进。

三阶梯止痛治疗原则是1986年在日内瓦召开的癌症疼痛综合治疗会议上决定在世界范围内推广的治疗原则。疼痛在2000年后已成为除呼吸、脉搏、血压、体温之外的第五大生命体征。尤其癌症患者疼痛发病率很高，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨，有人统计：新诊断的癌症患者约25%出现疼痛，接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛，这部分患者生活质量极低，堪称生不如死。癌痛不仅对患者，对家属也是一种折磨。癌痛如果得不到有效控制，不但会使肿瘤加速进展，而且会影响睡眠，影响食欲，影响生活质量，免疫力下降，甚至也是导致自杀的动因。而往往患者和家属因对疼痛、止痛药和止痛治疗原则的不了解，或是一开始就使用强镇痛药，或担心阿片类药的成瘾而拒绝使用。首先应该明白疼痛是一种疾病，并非扛扛就能过去,不要等到痛不欲生甚或生不如死的活着，这就需依靠药物来止痛，那么药物的选择就得依从上述原则，绝非吃几片去痛片了事这么简单。而人们对使用阿片类药物会产生成瘾性的担忧是没有必要的，疼痛患者的体内在当疼痛的伤害性刺激沿着神经通路上行的过程中，会生成特殊的阿片受体，这些受体会与进入人体内的缓解疼痛的药物相结合，而没有疼痛的个体不存在这些特殊的受体。临床研究证实，阿片类药物在规范化使用的情况下，患者出现成瘾的现象是不多见的，美国一项调查显示：约1 万例用阿片类药物治疗数周至数月的患者中，仅22 例发生精神依赖，这些患者都曾经有药物滥用史。此外还证实成瘾发生率与药物给药方式有关，直接静脉注射使血药浓度突然增高，易于成瘾，首先选择口服为好。

止痛药的品种越来越多，老百姓最熟悉和常用的是阿司匹林、扑热息痛等,此外还有可待因、羟考酮、吗啡、芬太尼、美散痛、杜冷丁等等。如何选用，在使用中注意什么问题，如何应对不良反应，必须在专业医生的指导下遵医嘱使用。这首先需要专业医生采用疼痛量化评估方法如数字分级法，面部表情评估量表法，主诉疼痛程度分级法来评估患者疼痛的级别，以此为依据，再根据三阶梯止痛治疗原则和患者的具体情况选择用药，非专业医生对疼痛量化评估方法可能会不熟悉。

（未完待续）