高龄患者小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入的临床分析

夏桂兰，蒋 平，邓吉安，吴红玲

（安徽省马鞍山市人民医院眼科，安徽 马鞍山 243000）

高龄患者小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入的临床分析

夏桂兰，蒋 平，邓吉安，吴红玲

（安徽省马鞍山市人民医院眼科，安徽 马鞍山 243000）

目的 分析80岁以上高龄白内障患者行小切口白内障摘除人工晶体植入的安全性和临床疗效以及如何预防其并发症的发生。方法 对该院自2009年9月—2012年12月收治的229例（231只眼）高龄白内障患者（≥80岁）的相关临床资料进行回顾性分析。观察术中、术后并发症及术后视力恢复情况以及全身疾病的影响。结果 术后1周最佳矫正视力 ＜0.05者7.8%，0.05～0.3者16.0%，≥0.3者76.2%。手术脱残率为76.2%，脱盲率为92.2%。术中、术后主要并发症是后囊破裂、角膜水肿、高眼压和前房积血。结论 高龄患者白内障手术前要进行综合因素评估，严格掌握手术适应证和禁忌证，选择小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术是安全有效的。

白内障；高龄患者；小切口非超声乳化

白内障仍是目前我国主要的致盲眼病，尤其是80岁以上老年人几乎均患有不同程度白内障，且越来越多的患者为提高生活质量而要求复明治疗。但此类患者进行白内障手术治疗，有其特殊性且风险较大，采取何种手术方式安全顺利达到复明目的，应值得眼科同道的探讨。我们对我院近3年高龄白内障患者施行了小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术，术前综合评估，手术过程安全，术后效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2009年9月—2012年12月收治的80岁以上的白内障患者229例（231只眼），男性108例（109只眼），女性121例（122只眼）；右眼120只眼，左眼111只眼；占同期收治白内障患者的19.1%（229／1199）。年龄80 ～98岁，平均83.5岁。术前视力：光感至＜0.05者146眼；0.05～0.08者37眼；0.1～0.25者48眼。

1.2 白内障类型及核硬度分级 单纯老年性白内障175例（176眼），糖尿病性白内障20例（20眼），并发于高度近视、前葡萄膜炎及视网膜色素变性的白内障28例（28眼），白内障继发青光眼6例（7眼），眼压术前平均在（36±4.5）mm Hg之间。白内障核硬度参照 LOCSⅡ系统分级：Ⅱ级核 28只眼，Ⅲ级核84只眼，Ⅳ级核102只眼，V级核17只眼。

1.3 全身疾病 多数患者合并两种以及两种以上全身性疾病，其中高血压合并心脏病最常见。高血压病115例；心脏病117例，其中房室传导阻滞25例、心房纤颤26例、频发房性早搏10例、室性早搏 5例、陈旧心肌梗死 8例、窦性心动过缓3例、心肌缺血32例、风湿性心脏病3例、肺源性心脏病5例；糖尿病20例；慢性阻塞性肺部疾病 6例；陈旧性脑梗死3例；慢性肾炎、肾功能不全4例。

1.4 术前检查、术前准备及综合因素评估 （1）眼部情况：常规行裂隙灯检查眼前节，眼底镜检查，冲洗泪道，眼压测量、角膜曲率测量、眼科A、B型超声、眼前节分析，排除眼部手术禁忌。（2）全身情况：术前进行全面的内科检查、监测血压、血糖，必要时作超声心动图、心功能测定等特殊检查。根据患者全身性疾病的具体情况，给予相应的综合治疗，于病情稳定后行眼科手术。（3）充分的术前沟通，交代可能的手术风险及预后，让患者对术后视力的恢复有一个合理的认识和期待。（4）术前常规滴抗生素滴眼液3 d，内眼术前常规及术前充分散大瞳孔。对合并糖尿病及葡萄膜炎等瞳孔不易散大者术前可适当加用非甾体类消炎滴眼液（如普拉洛芬滴眼液）。术前30 min 0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉共3次。

1.5 手术方法 所有手术均由手术操作熟练的医师完成，采用表面麻醉联合球周麻醉。手术方法全采用小切口非超声乳化术联合人工晶状体植入术。术中心电监护及低流量吸氧。手术时间平均约 15～30 min。术后按常规给予妥布霉素地塞米松滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液，必要时辅以托吡卡胺滴眼液、高渗剂及降眼压等治疗。内科病药物继续使用。-

2 结果

2.1 术中心电监护 所有患者都基本能耐受手术，未出现严重术中全身不良反应导致手术终止。其中 3例患者高度紧张致术中出现血压升高，最高达170／100 mmHg，心率加快，呼吸不畅，根据不同情况给予安慰，消除其紧张情绪，吸氧或舌下含服硝苯地平 10 mg，基本恢复正常，保证了手术的安全顺利进行。

2.2 术后最佳矫正视力 ＜0.05者18眼（7.8%），0.05～0.3者37眼（16.0%），≥0.3者176眼（76.2%）。手术脱残率为76.2%，脱盲率为92.2%。视力 ＜0.05者术后眼底检查发现合并有糖尿病视网膜病变4眼、高血压眼底出血2眼、年龄相关性黄斑变性4眼、视神经萎缩3眼、缺血性视神经病变2眼、视网膜色素变性1眼，高度近视眼底退变2眼。

2.3 术中、术后并发症

2.3.1 角膜水肿 术后1 d角膜内皮水肿者30眼（13%），8眼因眼压增高引起，通过降眼压及激素类眼水、高渗眼水滴眼，所有患者角膜水肿均在手术后 1周消失，无发生角膜失代偿者。

2.3.2 反应性虹膜睫状体炎 术后 20眼（8.7%）发生反应性虹膜睫状体炎，检查发现房水闪辉（+～++），角膜后尘状或色素性 KP，通过局部频点激素类眼水及加用短效散瞳剂，前房反应2～3 d基本吸收。

2.3.3 前房积血 术后第 2天前房少量积血者 6眼（2.6%），考虑为伤口渗血于前房，未予特殊处理，一般在术后2～3 d积血完全吸收。

2.3.4 眼压增高 术后高眼压15眼（6.5%），平均眼压为（33±3.8）mmHg，考虑为术中冲洗透明质酸钠不彻底，术后给予美开朗等降眼压药物治疗3 d后正常。

2.3.5 后囊破裂 术中后囊破裂2眼（0.08%）。1例因破裂口较小，无玻璃体脱出，顺利植入人工晶状体；1例因破裂口较大，囊袋不稳，缩瞳，剪除脱出的玻璃体，使瞳孔居中，未植入人工晶体。

3 讨论

高龄患者全身机能减退，常伴有心血管系统、呼吸系统、内分泌系统及眼底的各种疾病，手术风险较大，术中、术后可预测性低，可能发生无法预料的并发症，为白内障手术的开展造成了很大的困难。

3.1 围手术期的处理 高龄白内障患者几乎均伴有全身性疾病［1-2］，本组病例中高血压病合并心脏病最多见，且术后眼底检查发现18眼（7.8%）有不同程度的眼底病变。有些患者术前对自身疾病认识不足，对术后视力不切实际的追求，故术前与患者及其子女的充分沟通及告知就显得尤为重要。了解到本组患者及子女均有强烈的手术意愿，且愿承担风险，术后检查后患者及子女均对手术效果满意，且未发生1例术中及术后的全身并发症。通过本组病例，我们觉得对术前各方面因素的评估，掌握好手术适应证，并做好相对应的处理，能有效提高手术效果，降低手术风险。以下几点要注意：（1）对于高血压患者，术前最好将血压控制在 140／90 mmHg以下，且稳定无明显波动，以防止手术过程中由于紧张而突发心脑血管意外及暴发性脉络膜上腔大出血。（2）对于糖尿病患者，血糖应控制在 8 mmol·L-1以下，且术前常规检查糖化血红蛋白以了解近 3个月血糖是否控制稳定，术前、术后都应叮嘱患者按时服用降血糖药物，及时监测血糖。同时要向患者及其子女解释清楚手术的目的，除了增进视力外，也是为了了解眼底情况，为糖尿病性视网膜病变激光治疗提供方便。（3）术前多做心理沟通和心理疏导，消除其恐惧心理；训练术中眼位配合，防止咳嗽及打喷嚏的方法。（4）术中心电监护，持续低流量吸氧。对个别患者内科情况不很稳定，但又迫切需手术者，必须请心内科专家现场会诊，随时有情况及时处理。我们在临床工作中就曾碰到一位糖尿病患者，术前为了尽早手术过度控制饮食及增加降血糖药物的药量将血糖控制的很好，手术顺利，但术后第1天即出现眼内感染，查血糖16.6 mmol·L-1，详细追问患者，擅自将口服降糖药物减量，造成了无法挽回的恶性后果，视力终生丧失。可见全身疾病的控制在高龄白内障患者的手术治疗中起着相当重要的作用。

3.2 术中、术后注意事项及处理措施 较多文献［3-4］报道了小切口和超声乳化术在高龄白内障摘出术中的对比研究结果表明高龄白内障行小切口囊外白内障摘除手术治疗，其疗效与超声乳化的手术相近，且手术操作和设备相对简便，治疗费用低，术中和术后并发症更少。我们通过对本组病例的研究，也认为高龄白内障患者行小切口非超声乳化联合人工晶体植入术是安全有效的。对于年龄较大、体弱多病且有强烈手术欲望的患者应加强术中心电监护，严密观察血压、心率的变化，以防止心脑血管意外的发生。本组病例中，手术脱残率为76.2%，脱盲率为92.2%，术后视力≥0.3者 176眼（76.2%），无1例全身严重并发症的发生。术中、术后主要并发症为角膜水肿、反应性虹膜睫状体炎及眼压一过性增高，考虑原因，可能为高龄患者其角膜内皮计数相对较少，细胞形态和功能也发生改变［5］，术中对损伤的敏感性高，术后修复能力也相对较差，这样术后发生角膜内皮水肿甚至角膜内皮失代偿的可能性也会增大；故术中手术操作一定要轻柔，避免过度进入前房的不必要动作，且术中适当多使用黏弹剂，对超高龄患者最好选用能形成角膜内皮保护膜的高质的黏弹剂如 Viscoat，Occucoat等，以减少角膜内皮细胞的丢失。但同时过多使用国产黏弹剂，又造成术后不易彻底清除，引起术后反应及眼压升高。本组病例中有2例发生后囊破裂，其中1例因后囊膜钙化，抛光时致后囊破裂，但破裂口较小，无玻璃体脱出，顺利植入人工晶状体于囊袋内；另1例娩核后发现后囊破裂，该例患者白内障为过熟期，撕囊时看不清眼底红光反射；且晶状体核硬、大，娩核时可能发生了悬韧带离断致囊膜放射状撕裂。我们总结经验教训，高龄患者多数晶状体核大而硬，囊膜弹性差、脆性大，悬韧带松弛、脆弱［6］，悬韧带对压力和拉力的承受能力均较差，术中更易出现晶状体囊膜撕裂和悬韧带离断等并发症。故手术时应根据晶体的硬度和前囊膜的仔细观察来判断，切勿勉强撕囊，造成前囊膜放射状撕裂，撕囊或截囊前应注意黏弹剂的用量，应以能将晶状体前囊膜压平为合适，这样会减少由于晶状体内压的增高而造成囊膜放射状撕裂的可能，术中行水分离、水分层时应注意注水流速度以防囊袋内压力高造成后囊膜破裂；转核时动作应轻巧，以免增加造成前囊膜放射状裂开及晶状体悬韧带损伤的可能。

3.3 术后评价 本组229例231眼高龄伴全身疾病白内障患者施行小切口非超声乳化术联合人工晶状体植入术，经过认真的术前综合因素评估，严格掌握适应证，充分治疗全身疾病，选择手术时机，操作轻巧，取得了良好的手术效果，大大提高了高龄患者的生活质量，手术脱残率为 76.2%，脱盲率为92.2%。视力 ＜0.05者术后眼底检查发现均有不同程度的眼底病变，这与老年人由于视神经细胞的自然凋亡加之常合并高血压、动脉硬化、糖尿病等疾病，又可引起视神经乳头有效灌注和视网膜的缺血缺氧，很容易造成缺血性改变［7］等有关。因此，术前要综合评价，详细交代术后视力可能恢复不理想，取得患者及家属的理解。本组病例中视力＜0.05者虽然术后视力未达到脱残标准，但和术前视力相比都有很大改善，均取得满意的生活视力。

总之，术前、术后采用个体化治疗全身病及心理疏导、耐心细致的术前充分沟通，必要时持续低流量吸氧和心电监护下采用表面麻醉联合球周麻醉，小切口非超声乳化摘除人工晶体植入术，可使高龄白内障患者顺利安全复明，方法简单、安全、经济、有效。

［1］ 黄秀蓉，张 薇，王红义，等.高龄白内障患者的全身疾病分析及围手术期处理［J］.国际眼科杂志，2011，11（5）：850-852.

［2］ 王雪萍，吴自求.高龄患者白内障手术前风险评估及对策［J］.中华眼外伤职业眼病杂志，2012，34（4）：289-291.

［3］ 杨晓春，万 芳，何远航，等.高龄白内障患者2种小切口手术疗效分析［J］.重庆医学，2011，40（6）：559-560.

［4］ 何小杰，马瑞倩，叶润才，等.高龄白内障患者两种小切口手术的比较［J］.广东医学，2011，32（18）：2439-2441.

［5］ 杨晓钊，朱秀萍，银 勇，等.白内障患者术前角膜内皮功能分析［J］.中华眼视光学及视觉科学杂志，2010，12（6）：468-470.

［6］ 李凤鸣.中华眼科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2004：1467-1469.

［7］ 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2010：478-479.

Small incision cataract extraction intraocular lens implantation in patients with clinical analysis

XIA Gui-lan，JIANG Ping，DENG Ji-an，et al
（Maanshan People＇s Hospital，Maanshan，Anhui 243000，China）

Objective Analysis of 80 senile cataract patients aged over the safety of small incision cataract extraction intraocular lens implantation and the clinical curative effect and how to prevent its complications.Methods In our hospital from September 2009 to December 2012 were 229 cases（231 eyes）of senile cataract patients（80）or more of relevant clinical data were retrospectively analyzed.Observation of intraoperative，postoperative complications and postoperative visual acuity and the influence of systemic disease.Results Postoperative 1 week best corrected vision＜0.05 is 7.8%，0.05 and＜0.3 16.0%，p o.3 is 76.2%.Surgery to take off the residual rate of 76.2%，the literacy rate is 92.2%.Intraoperative and postoperative complications is a major rupture of the posterior capsule，corneal edema，high intraocular pressure and anterior chamber hemorrhage.Conclusion Elderly patients with comprehensive factors evaluated before cataract surgery，surgical indications and contraindication strictly，select small incision non phacoemulsification cataract extraction combined with IOL implantation is safe and effective.

cataract；elderly patients；Small incision non-phacoemulsification emu lsification

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.041

2013-09-23，

2013-11-01）

蒋 平，女，主任医师，研究方向：白内障、青光眼，E-mail：pingjiang127＠gmail.com