对《伤寒论》祛邪理论的思考

2014-03-20王安军王兴华

安徽中医药大学学报 2014年4期

王安军，王兴华

（南京中医药大学基础医学院，江苏南京 210023）

祛邪理论是中医学重要理论之一，张仲景继承了《黄帝内经》的治疗理论，并总结了当时医家临床经验的得失，将理论与临床实践相结合，使祛邪理论更加系统和完善，形成了较为完备的理论架构，使祛邪之时有法可依、有方可循。笔者通过对《伤寒论》原文的复习，略作如下总结。

1 《伤寒论》的祛邪途径

《素问·阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。其有邪者，渍形以为汗。其在皮者，汗而发之。”［1］在此基础上，《伤寒论》［2］中对于祛邪途径的阐释更加具体。其一，“其高者，因而越之”体现在邪自呕吐而出。如166条“胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”痰涎阻塞胸膈，甚至上冲咽喉，影响气机，呈现痰涎上涌之势，故顺其上冲之势而用催吐的方法。其二，“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”体现在自下利而出。如第278条：“至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”脾阳恢复，清阳得升，浊阴得降，肠中腐秽之物随下利而排出，则利止而病愈。亦体现在邪从小便而解。如湿热发黄，服茵陈蒿汤方后云：“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”其发黄为湿热蕴结于内，熏蒸肝胆而致。服茵陈蒿汤，使湿热之邪自小便而出，湿热除，黄色去，故病愈。还体现在邪从下血而解。如第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。”指出太阳病在经如果邪热不解，可能随经入腑与血相搏而成蓄血证。然因其血结尚浅，而被邪热所迫，故蓄血自下，邪热亦随蓄血而下，其病自解。其三，邪从汗解。“其有邪者，渍形以为汗。其在皮者，汗而发之”表现在应用发汗的方法使邪随汗解。如借助药力，发散表邪，其发表散邪方药以麻黄汤、桂枝汤为代表；或是借助一些扶正祛邪药物或针刺，激发正气，使正气增强而驱邪，奋发作汗，邪借汗出为途径，出于体外。综上，欲祛邪外出，其途径无外上、下、表汗三者。自上而出者为口、鼻；自下而出者为前后二阴；自表而出者，为汗孔。

2 《伤寒论》的祛邪方法

《伤寒论》以邪之出路（上窍、下窍、汗孔）作为参照，在病位上遵从就近祛邪原则，在病势上遵从因势利导原则，若病位在表或病势向外，则依“其有邪者，渍形以为汗。其在皮者，汗而发之”用汗法；若病位偏上或病势向上，则依“其高者，因而越之”用吐法；若病位偏下或病势向下，则依“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”用下法；若体内邪热偏盛，未能结聚，无可汗可下之证，则依“热者寒之，温者清之”（《素问·至真要大论》）［1］用清法。

2.1 汗法汗法是以开泄腠理、调和营卫，以促进发汗，使邪气随汗而解的治法。其在体内的作用趋势是向上、向外的，具有发散、升浮、宣透的特性，故适用于祛除初起在表或偏上之邪。太阳主表，为一身之藩篱，总司六经而统摄营卫，风寒之邪侵袭人体，出现太阳表证，其证以正邪交争、营卫不和为基本病机，其病位表浅，可通过开泄腠理、调和营卫而使邪气随汗而解。《伤寒论》中对于风寒束表、卫阳外闭、营阴内郁之表实证，治用麻黄汤以发汗祛邪。对于发热恶风寒、汗出脉浮缓的太阳表实证，用桂枝汤解肌祛风、调和营卫。另外，对于风寒侵袭、邪气衰微之表郁轻证，选用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤。

2.2 吐法吐法是运用具有涌吐作用的方药引起患者呕吐以祛邪的治法。其在体内的作用趋势是向上的，适用于痰涎、宿食等邪踞胃脘、胸膈的病证。如166条“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散”；又如355条“手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当需吐之，宜瓜蒂散”。痰停胸膈，阻碍气机，故胸中痞硬；痰随气逆，故气上冲咽喉不得息；痰实阻遏，胸阳不能正常宣达，卫气不布，故恶寒发热汗出；痰实阻遏，故虽饥而不能食。此为实邪在上，故用瓜蒂散吐之。

2.3 下法下法是荡涤肠胃、泻下腑实以祛邪的治法。其在体内的作用趋势是向下的，适用于燥热结聚肠腑、水热互结胸中、水饮停聚胸膈、寒实结胸、瘀热互结等证。论中对于阳明腑实燥结者，用三承气汤峻下燥实、通腑泄热。大承气汤用于病情急重者，小承气汤与调胃承气汤用于病情较为轻缓者。对于胃中燥热，脾之功能为燥热所约束，不能为胃行其津液之脾约证，用麻子仁丸润肠通便。对于热病后期津液亏损，大便硬结有便意又难于自行排出者，用蜜煎导或猪胆汁汤导下。对于寒实结胸，见大便不通、腹满疼痛者，用三物白散温下。对于水热互结胸中之结胸证或饮停胸胁之悬饮，用大陷胸汤（或丸）泻热逐水、十枣汤攻逐水饮。对于以少腹急结、硬满疼痛、其人如狂为主证的蓄血证，用桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸等，桃核承气汤用于蓄血轻证，抵挡汤用于蓄血重证，抵当丸为峻药缓攻，用于病势相对较缓者。

2.4 清法清法是运用寒凉性质的药物治疗里热证的治法。其在体内无明显的作用趋势，适用于气分或血分热盛者。对于表邪化热内陷于肺，肺热壅盛作喘者，用麻杏石甘汤清肺平喘。热郁胸膈者，用栀子豉汤清宣郁热。胃热炽盛尚未与肠中糟粕互结成实者，用白虎汤或白虎加人参汤清胃热保津液。火热之邪结于心下成痞者，用大黄黄连泻心汤清热消痞。太阳病误下，热邪内迫大肠而下利者，用葛根黄芩黄连汤解表清肠热。太阳与少阳合病下利者，用黄芩汤清肝胆之热。厥阴热利下重者，用白头翁汤清热解毒止利。水热互结下焦者，用猪苓汤清热利水。

2.5 数法合用在具体运用汗、吐、下、清等法祛邪时，应考虑到病情的复杂性而合用多种治疗方法。如汗法与清法合用之大青龙汤，汗法与温法合用之麻黄附子细辛汤，和法与下法合用之大柴胡汤、柴胡加芒硝汤，温法与下法合用之大黄附子细辛汤等。

3 《伤寒论》的祛邪禁忌

在具体应用汗、吐、下等法祛邪时，应严格按照病邪所在及其发展趋势辨证论治，同时要兼顾患者体质、宿疾等，不可妄用攻邪之法。对于汗法，原文第51条“脉浮者，病在表，可发汗”明确指出必须有表证方可。但在某些情况下，虽有明显表证亦当禁用汗法。例如峻汗之法仅适用于风寒邪气郁闭于表而致卫遏营郁之伤寒表实证，且辛温发散之法在祛邪之时，会耗损部分阳气阴津，甚或助热化火。故不论是否有太阳表证，峻汗之法均不宜单独应用于阴阳虚弱、气血不足或阳热内蕴之各类患者，如淋家、疮家、汗家、亡血家。桂枝汤适用于伤寒表虚证，其祛邪途径为汗孔，脉紧无汗者、酒客、服汤吐者禁用。下法多用于治疗阳明肠腑燥热结实证，但泻下药物在祛邪外出之时，往往会损伤正气或使疾病由表入里，故病在表不可下，阳明病腑实未成者不可下，脾胃虚寒者不可下，阴血亏虚者不可下，阳气虚衰者不可下，下后慎用攻下。吐法逐邪作用峻猛，伤津耗气，且较为痛苦，故在使用中应注意阴阳俱虚禁吐，病在少阳禁吐，亡血虚家和脾肾阳虚、隔上寒饮者禁吐。火法是古人的一种物理疗法，运用熏蒸、烘熨、温针、艾灸等综合手段，以达到发汗、通阳、散寒、开痹等疗效。适用于脘腹冷痛、虚寒下利、风寒湿痹等，若用之得当，往往疗效显著，若误用于其禁忌证，则会导致各种变证，称为“火逆”。另外，阳明病里实热证不宜用火法。少阴病阴阳俱虚，无作汗之源，不可强用火法发汗。利法，是通利小便，使湿邪从下焦渗利而去的一种治疗方法。但若用于太阳病则使津液流失，胃中干燥，病转属阳明。少阳病误利小便，胃中津液损伤，胃中干燥，腑气不通，可致大便困难。阳明病燥热伤津，多汗亦伤津，是以化源不足，无以滋荣，而见口渴小便不利，不可利小便。

4 《伤寒论》过用或误用祛邪的补救措施

仲景对祛邪诸法的具体运用是相当谨慎的，尤其是汗、吐、下三法，皆因其祛邪之力峻猛造成后果严重。例如汗法，桂枝汤方后有“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水淋漓”，其他发汗剂如麻黄汤、葛根汤等均要求“覆取微似汗”“余如桂枝法将息”等，对发汗峻剂大青龙汤更有“一服汗者，停后服。若复服、汗多亡阳遂虚”的告诫。吐法之瓜蒂散后有“不吐者，少少加，得快吐乃止”。下法之大、小承气后有“得下，余勿服”“初服当更衣，不尔，尽饮之，若更衣者，勿服之”。然而仍有医家粗心大意，“不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药”，从而造成祛邪法的误用。又有证情轻重难辨者，虽治法正确、处方正确，但剂量操持不当而损伤正气，或本兼夹杂病，祛邪后杂病显现等情况，仲景均提出了补救善后措施。例如，汗后损伤营气，治用桂枝新加汤养阴和营补气；汗后损伤心阳，治用桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝加桂汤等；汗后损伤脾阳有厚朴生姜半夏甘草人参汤；发汗过多损伤肾阳，有芍药甘草附子汤、四逆汤等；汗后伤津化热、燥热结滞，治用调胃承气汤泻热通便；再如汗吐下后中气不足肝胃气逆，治用旋覆代赭汤益气和中降逆；误下后复汗致阳气暴虚者，治用干姜附子汤急救回阳。另外，对于药性峻猛之方剂，本身就不容易掌握，祛邪之时常常出现意外，比如，大青龙汤容易汗出过多则有“温粉粉之”的紧急措施。