前列腺癌的放射治疗

王雅棣李奕彤

北京军区总医院放射治疗科，北京 100700

前列腺癌的放射治疗

王雅棣#李奕彤

北京军区总医院放射治疗科，北京 100700

通过检索Pubmed近5年前列腺癌放射治疗相关专业文献，对放射治疗在前列腺癌治疗中的作用、照射方式、照射范围、照射剂量以及综合治疗等进行分析、归纳和总结，以便为前列腺癌的治疗选择提供依据。结果显示外放射治疗、近距离放射治疗与根治性前列腺切除手术一样，都是局限性前列腺癌行之有效的根治方法，中高危患者会从联合内分泌治疗中获益。前列腺癌根治手术后出现包膜外侵、切缘阳性、淋巴结转移等时，应尽早加用放射治疗。

前列腺癌;放射治疗

放射治疗从传统的二维照射向精确放疗发展，可大大提高肿瘤照射剂量并减少正常组织受量。局限期前列腺癌放射治疗的疗效与根治手术相当，已成为前列腺癌的根治性治疗手段之一。从局限低危、中危、高危到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移的前列腺癌，放射治疗均广泛应用。本文就放射治疗在前列腺癌治疗中的应用研究作一综述。

1 放射治疗适应证与照射方式

前列腺癌的放射治疗包括外放疗(常规照射、三维适形放疗、调强放疗)和近距离放疗(组织间粒子置入)。放射治疗已成为一种可治愈局限性前列腺癌的方法，具有疗效确切、适应证广和并发症少等优点，适用于各期肿瘤的治疗。早期(T1～2)患者的局控率和10年生存率与前列腺根治手术相似。特别是近年来三维适形放射治疗(3 dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)、调强放疗(intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT)技术的发展，使得局部肿瘤照射剂量进一步提高，同时显著降低胃肠道、泌尿系统毒性风险［1－2］，从而成为目前推荐的治疗手段。

2 前列腺癌的外放疗

2.1 根治性放疗的范围与剂量

由于前列腺癌往往呈现多灶性，容易侵犯两叶，所以大体肿瘤靶区(gross tumor volume，GTV)应包括整个前列腺。对于临床检查包膜受侵的患者往往提示精囊受侵、盆腔淋巴结转移，因此包膜受侵时应至少将精囊纳入临床靶区(clinical target volume，CTV)。低危患者(PSA＜10 ng/ml、Gleason≤6分、T≤T2a)中仅有不到2%存在前列腺包膜受侵和精囊受侵，CTV只包括前列腺;对于中危患者(PSA 10～20 ng/ml、Gleason 7分、T2a～3a)，前列腺边缘外扩5 mm、纳入了精囊者则精囊边缘外扩1 cm为CTV;高危患者(PSA＞20 ng/ml、Gleason≥8分、T≥T3a)中27%存在精囊受侵，因此精囊应纳入CTV，且精囊边缘应外扩2 cm。对于淋巴结转移可能性＞15%(计算公式:2/3 PSA+［(Gleason－6)× 10］)的高危患者建议行盆腔淋巴引流区预防照射［3－5］。

由于前列腺位于膀胱和直肠之间，采用常规的放疗技术时，无论是前后对穿还是加两侧野的四野照射技术均不可避免地使大部分膀胱和直肠包括在射野内，因而靶区剂量的提高受到限制，一般为64～68 Gy。随着3DCRT与IMRT在临床中的应用，使局部肿瘤剂量的提高变成可能。

2009年，Viani等［6］通过对7项前列腺癌高剂量与常规剂量照射的随机对照研究进行荟萃分析的结果显示，无论对低危、中危还是高危患者，大剂量放疗均能显著降低生化复发率(P＜0.0001)，但不能提高总生存时间(overall survival，OS)。另一项PROG95－09［7］的10年结果与之类似，其对393例早期低危或中危(T1b～2b、PSA≤15 ng/ml)前列腺癌患者的研究报告显示，大剂量放疗(28.8 Gy质子治疗+50.4 Gy 3DCRT)与低剂量放疗(19.8 Gy质子治疗+50.4 Gy 3DCRT)相比，可明显降低生化失败率(16.7%vs 32.4%，P＜0.0001)，但两组患者的10年OS无差异(78.4%vs 83.4%，P= 0.41)。

近期，Kuban等［8］对301名T1b～3期前列腺癌患者进行剂量递增试验，与70 Gy的低剂量照射相比，78 Gy的大剂量放疗可提高无生化失败率或无临床失败率(78%vs 59%，P=0.004)，这种获益在PSA＞10 ng/ml组更为显著(78%vs 39%，P= 0.001)。但对OS、前列腺癌特异生存率无显著影响。Eade等［9］量化了前列腺癌的剂量－反应曲线，并发现放疗剂量与无生化失败率和无远处转移率相关，预后较差的前列腺癌患者接受≥80 Gy的放疗剂量时获益更为显著。以上研究均显示，照射剂量加大可提高局部控制率，并降低生化失败或临床失败率。

但是，前列腺区剂量的提高可能加重患者胃肠道、泌尿系统毒性反应。Zelefsky［10］等观察了局限期前列腺癌应用81 Gy的IMRT的疗效及毒副作用，中位随访7.2年，低危、中危、高危组无生化失败生存率分别为85%、76%、72%，Ⅱ级以上直肠、泌尿系毒性反应发生率分别为2.6%和12%，说明该剂量应用IMRT技术治疗前列腺癌是安全、有效的。

如今，螺旋旋转调强(TOMO)、容积旋转调强(VMAT)等新型IMRT应用于临床。有研究认为与常规IMRT相比，TOMO可进一步降低直肠壁、阴茎球、膀胱等正常器官受量。Tomita等［11］应用TOMO方案的短期随访结果显示患者的3年无复发生存率高达99.4%，并且没有患者发生Ⅲ级或以上急性胃肠道、泌尿系统损伤，Ⅲ级以上晚期毒性亦较低，分别为0.8%和1.2%。Pasquier等［12］对VMAT与TOMO进行了剂量学比较，正常器官受量大致相似，TOMO靶区均匀性较好，但VMAT剂量率较高，可明显缩短治疗时间，疗效有无区别尚待长期观察。

综上，剂量提升可明显改善患者的无生化失败生存率、无远处转移生存率，并且毒副作用可接受。对于局限期前列腺癌，常规采用的70 Gy已不足。对低危患者前列腺区适合采用75.6～79.2 Gy的传统分割放疗。中危和高危患者应接受的剂量为78～81 Gy。TOMO、VMAT调强的靶区均匀性更优，短期结果显示其疗效不差于普通IMRT技术，并且可进一步保护正常组织，提高局部照射剂量，但长期疗效、毒副作用需要随机对照研究证实。

2.2 放疗联合内分泌治疗

对于局限低危前列腺癌患者，单纯根治性放疗能使生存率达到60%以上［13］。但对于中危及高危患者，单纯放疗可能不足以根治肿瘤。多项随机分组研究显示，在放疗的基础上联合内分泌治疗能够显著改善这些患者的生存。

2008年，Roach等［13］报告了RTOG86－10的结果，入组者为T2b～4N0～1M0前列腺癌患者，内分泌治疗方案采用戈舍瑞林和氟他胺，在放疗前和放疗中各应用2个月，盆腔照射剂量为45 Gy，前列腺区加量20～25 Gy，结果显示与单纯放疗相比，联合应用4个月的新辅助内分泌治疗可明显提高肿瘤的局部控制率，降低患者的远处转移率和疾病相关死亡率，并且不提高心脏事件发生的风险。亚组分析中，Gleason 2～6分的前列腺癌联合治疗组生存率有显著改善，而Gleason 7～10分的前列腺癌生存率无显著改善。提示Gleason评分较高的患者可能需要进一步加大局部肿瘤剂量或应用更长时间的内分泌治疗。

2011年的RTOG94－08［14］临床研究，包括了1979例cT1b～2bN0M0，PSA≤20 ng/ml的前列腺癌患者，中位随访9.1年的结果显示，与单纯放疗相比，放疗联合4个月的内分泌治疗显著降低局限期中危组患者10年的疾病相关死亡率(3%vs 10%，P=0.004)，同时改善总生存(61%vs 54%，P= 0.03)，但在低危、高危组患者中无明显受益。可能短程内分泌治疗对于低危患者是过度的，但对于高危患者则可能不足。

进一步EORTC22961［15］探索了局部晚期前列腺癌患者内分泌辅助治疗的使用时间，中位随访6.4年，发现放疗联合长程激素治疗(3年)与联合短程激素治疗(6个月)相比，可明显提高患者的总生存率，降低疾病特异死亡率，并且不会提高前列腺癌无关死亡率和心血管死亡率。RTOG92－02［16］是另一项关注局部晚期前列腺癌患者的Ⅲ期临床试验，入组了1554例T2c～4、PSA＜150 ng/ml的患者，所有患者放疗前、放疗中各接受2个月戈舍瑞林和氟他胺，随机分为放疗+短程内分泌治疗组(不再进行内分泌治疗)以及放疗+长程内分泌治疗组(再接受2年戈舍瑞林)。盆腔放疗剂量为45 Gy，前列腺区65～70 Gy。10年的随访结果显示，局部晚期前列腺癌患者中，除总生存外的其他终点指标方面，长程内分泌治疗组均优于短程内分泌治疗组。亚组分析中，Gleason 8～10分组可见到放疗+长程内分泌治疗的生存优势，提示这可能成为高危患者的标准治疗。

可见，对于早期低危前列腺癌患者，可单纯应用根治性放疗，中危组患者应在放疗基础上联合应用4～6个月的内分泌治疗，而对于高危、局部晚期患者而言，放疗联合长程内分泌治疗是其标准治疗方法。

2.3 术后放疗

前列腺癌根治术亦为早期前列腺癌的标准治疗手段之一。在美国大约有三分之一的初治前列腺癌患者选择手术治疗，但术后有40%左右的患者出现前列腺包膜外受侵、切缘阳性、淋巴结阳性等不良预后因素［17－18］。

SWOG8794［19］纳入了425名pT3N0M0的患者，随机分为放疗组(瘤床区60～64 Gy)与观察组，放疗后患者的无转移生存率发生风险降低了29%，生存率提高了11%(58.9%vs47.9%)。EORTC22911［20－21］将1005名前列腺癌根治术后包膜外扩展或切缘阳性患者随机分为放疗组(瘤床区60 Gy)和观察组，中位随访5年、10年时报道的结果均显示，术后放疗可明显提高患者的局部控制率、生化无进展生存率和5年的临床无进展生存率，但10年的结果中无显著差异。对其进行进一步分层分析，＜70岁的患者或术后切缘阳性患者接受术后放疗临床无进展生存率有显著提高。因此，对于前列腺癌根治术后发现有前列腺包膜外扩展、侵犯精囊、切缘阳性等不良预后因素的患者，建议术后进行瘤床区60～70 Gy的外照射治疗。淋巴结转移可能性＞15%的高危患者考虑照射盆腔［4－5］。

既往术后淋巴结阳性患者较多采用内分泌治疗，近期多项回顾性研究显示了辅助放疗的作用。Da Pozzo等［22］分析了250名术后盆腔外淋巴结阳性患者的资料，分为放疗(四野箱式照射66.6 Gy)联合内分泌治疗组与内分泌治疗组，多因素分析显示加入放疗可明显提高患者的无生化复发生存率、肿瘤特异生存率。对术后淋巴结阳性患者建议术后辅助放疗联合内分泌治疗。

对于预后较好的患者，尽管单纯前列腺癌根治性手术以取得较好的疗效，但仍有约40%的患者术后出现复发［23－24］，其中约15%的患者将最终死于局部复发或远处转移［25］。相对于影像学可见的局部复发或远处转移的证据，PSA监测能够提前6～48个月提示复发，目前多将血清PSA水平连续两次≥0.2 ng/ml定义为生化复发。出现生化复发后首先要评估有无临床可见的病灶和远处转移。但已有研究证实对于单名患者无法采用临床或病理学标准将其划分为可能发生局部复发和存在远处转移者，以及对放疗有效及无效者［26］。对于既往未行放疗的局部复发患者，放疗仍为有效的局部控制手段，但所需剂量较辅助放疗稍高。Ohri等［27］对25项研究共3828例前列腺癌术后行挽救性放疗的患者资料进行荟萃分析显示，放疗剂量每增加1 Gy，5年无生化失败生存率增加2.5%。King等［28］也认为放疗剂量与患者的无生化复发生存率相关，剂量每增加1 Gy，无生化复发生存率能提高2%。

多项回顾性分析进一步比较了辅助性放疗与挽救性放疗的疗效及毒副作用［29－31］。多数研究显示术后辅助性放疗的无病生存率优于挽救性放疗，并且毒副作用较低。可见预后不良患者术后辅助放疗早期介入具有优势。

2.4 根治性放疗后复发的治疗

2006年ASTRO和RTOG将外照射或外照射联合新辅助内分泌治疗后生化失败定义为PSA升高至比最低PSA(是指所测得的最低PSA)高2 ng/ml以上，时间定义为“发现时”［32］。确定生化复发后，行影像学检查及前列腺活检。活检阳性的患者可进行局部挽救性治疗，如挽救性前列腺切除术、粒子置入治疗、冷冻治疗等。挽救性前列腺切除术适用于预期寿命超过10年、复发时临床分期≤T2、PSA≤10 ng/ml，Gleason＜7分的患者。对于活检阴性患者，可给予更为积极的检查，例如重复活检、磁共振波谱和/或直肠内核磁。如果仍为阴性，观察、内分泌治疗或进入临床试验均为可行的方案。

3 前列腺癌的近距离放疗

近距离放疗即粒子置入治疗是将放射活性物质置入前列腺组织内。理论上，低能量放射性粒子的照射距离较短，既可在前列腺肿瘤内施加足够的剂量，同时又可避免过度地照射膀胱和直肠。

Merrick等［33］对119名cT1b～2cNxM0低危前列腺癌患者接受粒子置入后中位随访5.4年的结果显示其局部控制率同外科手术相当(超过90%)。并且有研究［34］显示前列腺接受剂量与无PSA复发生存显著相关(P＜0.001)，治疗后的PSA最低值与无PSA复发生存显著相关。

目前常用的放射性核素是125I和103Pd。理论上讲，103Pd的剂量传递效率较高，对前列腺癌的治疗更有利，但回顾性研究显示，125I治疗后患者无生化复发生存率较高。使用粒子置入的相对禁忌证为前列腺体积过大、置入前有尿路梗阻症状、既往经尿道前列腺电切(transurethral resection of the prostate，TURP)史。前列腺体积较大的患者不易置入粒子且治疗后尿路并发症发生率较高，可选择其他治疗手段，或先进行内分泌治疗缩小前列腺体积后再置入粒子。粒子置入治疗常见的短期并发症为尿路症状。由于粒子置入会引起TURP术后缺损区接受很高的中心剂量，其发生尿失禁的风险更大，并且很多患者在几年内出现进行性勃起功能障碍。因此TURP术后行IMRT可能较为适宜。

近距离放疗的优势在于治疗时间较短，不过多影响正常活动时间，治疗相关的并发症发生率比外放疗和根治性手术更低或相当，长期的生活质量亦不次于后者。粒子置入治疗可作为一种单一疗法治疗低危前列腺癌患者。对于中危患者，粒子置入治疗可结合外照射(45 Gy)以及加用或不加用新辅助内分泌治疗，但是并发症发生率亦增加。通常认为高危及局部晚期患者不适合采用粒子置入治疗。但Sathya等［35］的研究显示粒子置入联合外照射与单纯使用外照射相比，联合治疗组中生化失败率(29%vs 61%;HR=0.42;P=0.0024)和放疗后活检阳性率(24%vs 51%;OR=0.30;P=0.015)更低。两组的OS相似。因此高危及局部晚期患者可考虑行粒子置入联合外照射。目前NCCN单一治疗的推荐处方剂量是:125I为145 Gy，103Pd为125 Gy。经过40～50 Gy的外照射治疗后，对应的补量分别为110 Gy和100 Gy。

近年来，一些中心开展了高剂量率粒子置入治疗前列腺癌的研究。联用外照射和高剂量率近距离放疗，在中危或高危前列腺癌患者中便可安全地递增放射剂量［36－38］。与低剂量率近距离放疗相比，采用高剂量率近距离放疗组尿频、尿急和直肠疼痛的发生风险更低［39－40］。而且，Vargas等［41］报道，高剂量率近距离放疗的勃起功能障碍风险低于低剂量率近距离放疗。

4 总结与展望

虽然前列腺癌发病率很高，但21世纪随着早期筛查以及各种治疗手段在临床上的积极开展，死亡率降低了约40%，其中放疗起到了至关重要的作用［42］。目前外照射通常采用常规分割放疗的治疗模式，但前列腺癌增殖速度相对缓慢，α/β比值一般为1～3［43］，接近晚反应组织，因此理论上单次大剂量照射会提高疗效。并且大分割照射不仅可缩短治疗时间、降低医疗费用，还能提高医疗资源的利用效率。目前已有随机分组研究结果［44－45］显示增加单次照射剂量、降低总照射剂量后的疗效和常规分割照射疗效相似，早期毒性与常规分割相似，但膀胱、直肠的α/β比值与前列腺癌组织相近，晚期毒性可能较重，现随机试验的随访时间较短，仍需进一步的观察以证明其安全性。能源方面，理论上质子能够到达更深处的肿瘤，而对周围正常组织破坏很少，可作为光子的替代辐射源，但目前随访时间亦较短，仍需长期观察［46］。随着IMRT、立体定向放疗、质子调强放疗等技术的应用，在正常器官受到良好保护的情况下，靶区的照射剂量得到了有效地提高。但是，精确放疗的实施必须以确保照射的准确性为前提，那么利用自适应放疗技术进行剂量重建及治疗计划的再优化以更好地保护膀胱、直肠，进一步提高前列腺区剂量，从而使局控率增高亦是未来的研究方向［47］。

［1］Zelefsky MJ，Levin EJ，Hunt M，et al.Incidence of late rectalandurinarytoxicitiesafterthree-dimensional conformalradiotherapyandintensity-modulated radiotherapy for localized prostate cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，70(4)∶1124－1129.

［2］Jani AB，Su A，Correa D，et al.Comparison of late gastrointestinal and genitourinary toxicity of prostate cancer patients undergoing intensity-modulated versus conventional radiotherapy using localized fields［J］.Prostate Cancer Prostatic Dis，2007，10(1)∶82－86.

［3］殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学［M］.4版.北京:中国协和医科大学出版社.2008:945－981.

［4］Roach M 3rd，DeSilvio M，Lawton C，et al.PhaseⅢtrialcomparingwhole-pelvicversusprostate-only radiotherapy and neoadjuvant versus adjuvant combined androgen suppression:Radiation Therapy Oncology Group 9413［J］.J Clin Oncol，2003，21(10)∶1904－1911.

［5］Lawton CA，Desilvio M，Roach M 3rd，et al.An update of the phaseⅢtrial comparing whole pelvic to prostate only radiotherapy and neoadjuvant to adjuvant total androgen suppression:updated analysis of RTOG 94－13，with emphasis on unexpected hormone/radiation interactions［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，69(3)∶646－655.

［6］Vianni GA，Stefano EJ，Afonso SL.Higher-than-conventionalradiationdosesinlocalizedprostatecancer treatment:a meta-analysis of randomized，controlled trials［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，74(5)∶1405－1418.

［7］Zietman AL，Bae K，Slater JD，et al.Randomized trial comparing conventional-dose with highdose conformal radiation therapy in early-stage adenocarcinoma of the prostate: long-term results from proton radiation oncology group/american college of radiology 95－09［J］.J Clin Oncol，2010，28(7)∶1106－1111.

［8］Kuban DA，Tucker SL，Dong L，et al.Long-term results of the M.D.Anderson randomized dose-escalation trial for prostate cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，70(1)∶67－74.

［9］Eade TN，Hanlon AL，Horwitz EM，et al.What dose of external-beam radiation is high enough for prostate cancer?［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，68(3)∶682－689.

［10］ZelefskyMJ，ChanH，HuntM，etal.Long-term outcome of high dose intensity modulated radiation therapy for patients with clinically localized prostate cancer［J］.J Urol，2006，176(4)∶1415－1419.

［11］Tomita N，Soga N，Ogura Y，et al.Preliminary results of intensity-modulated radiation therapy with helical tomotherapy for prostate cancer［J］.J Cancer Res Clin Oncol，2012，138(11)∶1931－1936.

［12］PasquierD，CavillonF，LacornerieT，etal.A dosimetric comparison of tomotherapy and volumetric modulated arc therapy in the treatment of high-risk prostate cancer with pelvic nodal radiation therapy［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2013，85(2)∶549－554.

［13］Roach M 3rd，Bae K，Speight J，et al.Short-term neoadjuvant androgen deprivation therapy and external-beam radiotherapy for locally advanced prostate cancer:longterm results of RTOG 8610［J］.J Clin Oncol，2008，26 (4)∶585－591.

［14］Jones CU，Hunt D，McGowan DG，et al.Radiotherapy and short-term androgen deprivation for localized prostate cancer［J］.N Engl J Med，2011，365(2)∶107－118.

［15］Bolla M，de Reijke TM，Van Tienhoven G，et al.EORTC Radiation Oncology Group and Genito-Urinary Tract Cancer Group.Duration of androgen suppression in the treatment of prostate cancer［J］.N Engl J Med，2009，360(24)∶2516－2527.

［16］Horwitz EM，Bae K，Hanks GE，et al.Ten-year followup of Radiation Therapy Oncology Group Protocol 92－02: a phaseⅢtrail of the duration of elective androgen deprivation in local advanced prostate cancer［J］.J Clin Oncol，2008，26(15)∶2497－2504.

［17］Cooperberg MR，Broering JM，Litwin MS，et al.The contemporary management of prostate cancer in the United States:lessons from the cancer of the prostate strategic urologic research endeavor(CapSURE)，a national disease registry［J］.J Urol，2004，171(4)∶1393－1401.

［18］KleinEA，BiancoFJ，SerioAM，etal.Surgeon experience is strongly associated with biochemical recurrence after radical prostatectomy for all preoperative risk categories［J］.J Urol，2008，179(6)∶2212－2216.

［19］Thompson IM，Tangen MC，Paradelo J，et al.Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial［J］.J Urol，2009，181(3)∶956－962.

［20］Bolla PM，van Poppel HV，Tombal B，et al.Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy for high-risk prostatecancer:long-termresultsofarandomised controlled trial(EORTC trial 22911)［J］.Lancet，2012，380(9858)∶2018－2027.

［21］Bolla M，van Poppel H，Collette L，et al.Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy:a randomised controlled trial(EORTC trial 22911)［J］.Lancet，2005，366(9485)∶572－578.

［22］Da Pozzo LF，Cozzarini C，Briganti A，et al.Long-term follow-up of patients with prostate cancer and nodal metastases treated by pelvic lymphadenectomy and radical prostatectomy:the positive impact of adjuvant radiotherapy［J］.Eur Urol，2009，55(5)∶1003－1011.

［23］Suardi N，Porter CR，Reuther AM，et al.A nomogram predicting long-term biochemical recurrence after radical prostatectomy［J］.Cancer，2008，112(6)∶1254－1263.

［24］Boorjian SA，Thompson RH，Tollefson MK，et al.Longtermriskofclinicalprogressionafterbiochemical recurrence following radical prostatectomy:the impact of time from surgery to recurrence［J］.Eur Urol，2011，59(6)∶893－899.

［25］Pound CR，Partin AW，Eisenberger MA，et al.Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy［J］.JAMA，1999，281(17)∶1591－1597.

［26］Trock BJ，Han M，Freedland SJ，et al.Prostate cancerspecificsurvivalfollowingsalvageradiotherapyvs observation inmenwithbiochemicalrecurrenceafter radical prostatectomy［J］.JAMA，2008，299(23)∶2760－2769.

［27］Ohri N，Dicker AP，Trabulsi EJ，et al.Can early implementation ofsalvageradiotherapyforprostatecancer improve the therapeutic ratio?A systematic review and regression meta-analysis with radiobiological modeling［J］.Eur J Cancer，2012，48(6)∶837－844.

［28］King CR.Adjuvant radiotherapy after prostatectomy:dose waiting for a detectable prostate-specific antigen level make sense?［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，80 (1)∶1－3.

［29］Nudell DM，Grossfeld GD，Weinberg VK，et al.Radiotherapy after radical prostatectomy:treatment outcomes and failurepatterns［J］.Urology，1999，54(6)∶1049－1057.

［30］Vicini FA，Ziaja EL，Kestin LL，et al.Treatment outcome with adjuvant and salvage irradiation after radical prostatectomy for prostate cancer［J］.Urology，1999，54(1)∶111－117.

［31］Valicenti RK，Gomella LG，Ismail M，et al.Durable efficacy of early postoperative radiation therapy for high-risk pT3N0 prostate cancer:the importance of radiation dose［J］.Urology，1998，52(6)∶1034－1040.

［32］Roach M 3rd，Hanks G，Thames H Jr，et al.Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer:recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65(4)∶965－974.

［33］Merrick GS，Butler WM，Wallner KE，et al.Permanent interstitial brachytherapy in younger patients with clinically organ-confined prostate cancer［J］.Urology，2004，64 (4)∶754－759.

［34］Zelefsky MJ，Kuban DA，Levy LB，et al.Multi-institutional analysis of long-term outcome for stages T1－T2 prostate cancer treated with permanent seed implantation［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，67(2)∶327－333.

［35］Sathya JR，Davis IR，Julian JA，et al.Randomized trial comparing iridium implant plus external-beam radiation therapy with external-beam radiation therapy alone in nodenegative locally advanced cancer of the prostate［J］.J Clin Oncol，2005，23(6)∶1192－1199.

［36］Fang FM，Wang YM，Wang CJ，et al.Comparison of the outcome and morbidity for localized or locally advanced prostate cancer treated by high-dose-rate brachytherapy plus external beam radiotherapy(EBRT)versus EBRT alone［J］.Jpn J Clin Oncol，2008，38(7)∶474－479.

［37］Pieters BR，van de Kamer JB，van Herten YR，et al.Comparisonofbiologicallyequivalentdose-volume parameters for the treatment of prostate cancer with concomitant boost IMRT versus IMRT combined with brachytherapy［J］.Radiother Oncol，2008，88(1)∶46－52.

［38］Soumarová R，Homola L，Perková H，et al.Three-dimensional conformal external beam radiotherapy versus the combination of external radiotherapy with high-dose rate brachytherapy in localized carcinoma of the prostate:comparison of acute toxicity［J］.Tumori，2007，93(1)∶37－44.

［39］Hoskin P.High dose rate brachytherapy for prostate cancer［J］.Cancer Radiother，2008，12(6－7)∶512－514.

［40］Grills IS，Martinez AA，Hollander M，et al.High dose rate brachytherapy as prostate cancer monotherapy reduces toxicity compared to low dose rate palladium seeds［J］.J Urol，2004，171(3)∶1098－1104.

［41］Vargas C，Ghilezan M，Hollander M，et al.A new model using number of needles and androgen deprivation to predict chronic urinary toxicity for high or low dose rate prostate brachytherapy［J］.J Urol，2005，174(3)∶882－887.

［42］Etzioni R，Gulati R，Tsodikov A，et al.The prostate cancerconundrumrevisited:treatmentchangesand prostate cancer mortality declines［J］.Cancer，2012，118(23)∶5955－5963.

［43］Chappell R，Fowler J，Ritter M.New data on the value of alpha/beta-evidence mounts that it is low［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2004，60(3)∶1002－1003.

［44］Yeoh EE，Holloway RH，Fraser RJ，et al.Hypofractionatedversusconventionallyfractionatedradiation therapy for prostate carcinoma:updated results of a phaseⅢrandomized trial［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，66(4)∶1072－1083.

［45］Lukka H，Hayter C，Julian JA，et al.Randomized trial comparing two fractionation schedules for patients with localized prostate cancer［J］.J Clin Oncol，2003，23 (25)∶6132－6138.

［46］Mendenhall NP，Li Z，Hoppe BS，et al.Early outcomes from threeprospectivetrialsofimage-guidedproton therapy for prostate cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82(1)∶213－221.

［47］Schulze D，Liang J，Yan D，et al.Comparison of various online IGRT strategies:The benefits of online treatment plan re-optimization［J］.Radiother Oncol，2009，90(3)∶367－376.

R737.25/R730.55

A

10.11877/j.issn.1672－1535.2014.12.01.03

#通信作者(Corresponding author)，e-mail:wangyadi@hotmail.com

2013－09－27)