隐性知识理念指导下的针灸临床操作技能实训教学项目调研报告※

董 勤 穆艳云 张建斌 甘君学

（南京中医药大学第二临床医学院，南京 210046）

针灸作为一门临床学科，具有操作性、实践性强的特点，而操作技能中含有诸多的 “难言”成分，其“奥妙”与 “诀窍”难以表达，具有非逻辑性、不确定性、主体性和模糊性等特点，富涵隐性知识的特质，其学习和掌握，必须遵循实践教学认知规律，通过个体的行动并在行动中反复体验和不断训练才能实现，这决定了实训教学在人才培养过程中的特殊地位和作用。古今针灸技术丰富多样，其常用的刺灸方法亦呈现出与时俱进的时代特征，究竟哪些技术是现代临床的必备之术？为进一步明确实训教学重点，我们基于江苏省临床第一线针灸医生的实践体验，对各种“针灸临床操作技能项目”的实际应用情况进行了调研，现总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 调研对象 调查对象为来自江苏省各地28家中医院的针灸医师。共发放调查问卷66份，收回59份，回收率为89.4%。59人中副主任及主任医师36人（61.0%），主治医师13人 （22.0%），住院医师10人（16.9%）。

1.2 调研方法 采用自行设计的调查问卷进行。调查问卷内容主要依据前期课程的教学大纲要求及卫生部“十二五”规划教材内容[1]，列出针灸临床操作技能项目26项，就临床应用情况 （常用、不常用）及教学要求 （掌握、熟悉、了解），请临床医生根据各项针灸操作技术临床应用的切身体会进行选择填写，见表1。

调查问卷回收后由调查员将数据逐一录入计算机并进行统计分析。

表1针灸专业技能项目调查表

备注：①操作项目主要是指针灸科专科治疗操作技术；②请就临床应用情况对表中所列操作项目提供意见；③尚未列入表中但目前贵院针灸科已经开展或将要开展的项目，请补充在空白处。

2 结果

调研结果如表2、表3所示，其中百分比计算方式为该选项总投票人数/基数 （59）×100%。26项操作技术中，临床常用的前10项见表2，其中有7项与国家中医临床执业医师实践技能考试大纲要求相符，符合率达到70%。排名后10位者见表3。

表2排名前10位的针灸临床操作技能项目

表3排名后10位的针灸临床操作技能项目

3 讨论

3.1 调研的设计理念与目的

3.1 .1 以隐性知识理论为指导，注重针灸实训教学的设计 隐性知识是指隐藏在各知识主体手中和头脑中的，并且能体现为技能、诀窍、技巧、洞察力、经验、心智模式等，难以通过语言和文字等外在形式表达，不易用特定符号编码或者不能编码的知识[2]。它具有意会性、个体性、非理性、情境性等特点， “只可意会，不可言传”是其本质特征。

针灸临床操作技能是实施针灸治疗方案的动手能力，包括各种刺灸方法的基本操作技术以及综合运用的能力，其中含有诸多的 “难言”成分，如进针技巧、补泻方法、治神与得气等，而这些难以言表的针灸技巧、手法诀窍的获得，必须通过具体项目的实训教学，使受教育者个体在亲自动手和反复实践中，逐渐尝试与顿悟针灸技能中的 “难言”成分，并不断积累，才能内化为个人的独特体验。因此，针灸操作技能实训教学方案的设计及实施是针灸医学隐性知识传承的重要途径，在本专业人才培养中具有特殊地位和作用。

3.1 .2 以明确针灸技能实训重点和掌握核心要素为目的 针灸的最终目标是为了防治疾病，若要实现这一目标，就必须通过具体的刺灸方法，可以说针灸治疗疾病的过程就是各种刺灸方法的具体实施过程，经络的功能和腧穴的主治作用，均需通过手法操作才能显示、发挥出来。在临床上准确实施连续有序的操作手法，是针灸治疗的重要环节，直接关系到疗效的优劣。因此如何正确掌握并熟练运用常用针灸操作技能就成为学习针灸的关键[3]。但古今针灸技术众多，难以在有限的课程学习中面面俱到，因此本项调研旨在疏理出现代临床必备的针灸技能及其核心要素，从而进一步明确针灸实训教学的重点内容，指导学生在有针对性的反复训练中去不断揣摩、意会 “指下难明”之玄机，把握技能要领，从而为走向临床奠定扎实的针灸技能基础。

3.1 .3 基于临床实践的设计思路 历史悠久的针灸医学以临床为根基，它源自于临床，服务于临床，又依托其无以替代的 “临床疗效”得以世代相传，并冲出国门，走向世界。针灸学是中医药学科中特色鲜明且具有原始性创新优势的学科，延绵数千年而不衰，其强大的生命力来自于独特的临床思维和针灸操作技能的传承与创新[4]。因此， “源于临床，回归于临床”是针灸实践技能项目教学设置的基本原则，我们以全省28家中医院工作于临床第一线的针灸医生为调研对象，其中高级职称占61.0%，根据其多年的实践体会及丰富经验，对各种 “针灸临床操作技能项目”的应用情况进行评价，从而使调研结果更切合临床运用实际。

3.2 调研结果分析 通过问卷的汇总统计和各项针灸技能项目的排序分析，对其中关键的操作技能项目进行了认真梳理，从而得出临床 “常用”、教学要求“掌握”的前10项针灸操作技能项目，如表2所示，分别为拔罐、毫针基本操作、毫针补泻、电针、头针、艾条灸、温针灸、耳针、穴位注射和穴位贴敷。由此可确定为实训教学的重点，即要求学生必须掌握的内容。这10项中有7项已被列入国家中医临床执业医师实践技能考试项目，重合率达到70%。

排名后10位的针灸临床操作技能项目，如表3所示，分别为腹针、浮针、古典针刺操作、皮内针、火针、穴位埋线、芒针、眼针、激光照射、小针刀。分析其类别，上述操作技术除古代针法外，多数为近年来与现代理论和技术结合所产生的针灸新疗法。笔者认为虽然目前应用频次不高 （也许很大程度上取决于临床医生的诊疗习惯，部分操作技术很多临床医生甚至从未使用过），但我们认为培养创新型人才，不仅要求学生应熟练掌握传统的针灸技术，更需激发其创新思维。这些操作技术手段的发明与应用，本身就是一种创新，学习和合理应用这些新技术，有望提高临床疗效，而且有利于学生创新精神的培养，因此不应删减，建议仍纳入课程教学，可作为教学大纲了解的内容。

位于中间6项的分别为艾炷灸、三棱针、皮肤针、穴位磁疗、刮痧和腕踝针，是较常用的操作技能，建议作为熟悉的内容。

综上，通过上述调研，根据临床运用度分析，初步疏理出应掌握、熟悉和了解等不同层次的针灸技能项目，由此为针灸实训教学的内容选择、重点确定、研制相关多媒体课件以及编制实训大纲、实训指导用书等提供了基于现代临床实践的依据。

[1]方剑乔，王富春.刺法灸法学[M].上海：人民卫生出版社，2012.

[2]波兰尼.个人知识[M].许泽明，译.贵阳：贵州人民出版社，2000：104.

[3]董勤.刺法灸法操作技能实训教学方案的设计思路[J].中国针灸，2009，29(12)：1013-1015.

[4]董勤.针灸医学隐性知识的传承与临床能力培养相关性探析[J].时珍国医国药，2013，24（4）：904-905.