假性球麻痹致吞咽困难患者吸入性肺炎的护理干预

黄福香 曾 琨 黎丽嫦

（广东医学院附属石龙博爱医院，523320）

假性球麻痹致吞咽困难患者吸入性肺炎的护理干预

黄福香 曾 琨 黎丽嫦

（广东医学院附属石龙博爱医院，523320）

目的 探讨假性球麻痹吞咽困难患者吸入性肺炎的预防护理措施。方法 选取100例假性球麻痹吞咽困难患者，分为干预组50例及对照组50例。两组采用常规治疗加物理治疗（高压氧、针灸、超短波等）；干预组在此基础上，增加吞咽困难分期训练方法。结果 干预组患者吞咽困难治疗效果优于对照组，吸入性肺炎发生率明显降低，两组吸入性肺炎发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 假性球麻痹吞咽困难患者分期训练可以有效预防吸入性肺炎的发生，减少患者的病痛，提高治疗效果，值得临床上推广应用。

假性球麻痹；吞咽困难；吸入性肺炎；分期训练

假性球麻痹是神经系统疾病常遇到的临床症状。临床上将因舌肌、软腭、咽喉肌功能失调所致的言语及吞咽功能障碍称为球麻痹，其中由于延髓神经核或周围神经病变引起者称为真性球麻痹，而支配其运动神经的上位运动神经元病变所致者称为假性球麻痹[1]。假性球麻痹的主要临床表现为：吞咽困难、饮水呛咳和构音障碍。患者出现假性球麻痹直接影响病情的转归，如出现吸入性肺炎，可增加治疗困难，而严重误吸直接引起窒息甚至死亡。现结合临床经验谈谈假性球麻痹致吞咽困难患者吸入性肺炎的护理干预措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月—2012年1月住院治疗的假性球麻痹致吞咽困难患者100例。纳入标准：年龄45～87岁；经磁共振（MRI）或CT诊断明确，符合2011年脑血管病诊断标准；采用吞咽功能分级标准[2]，分级为重度、中度、轻度，无肺部感染；病情稳定。其中2009年1—7月符合纳入标准的50例患者为对照组；2010年7月—2012年1月符合纳入标准的50例患者为干预组。两组患者一般资料比较见表1。

1.2 方法 两组患者常规治疗方法相同，均保持口腔清洁，改善营养状况，对症治疗，消除脑水肿等措施，加物理治疗（高压氧、针灸、超短波等）。

1.2.1 对照组 在常规治疗的基础上，待患者不再发生误吸时，分阶段由少到多、由稀到稠过渡到正常饮食。

1.2.2 干预组 在常规治疗的基础上增加吞咽困难分期训练。吞咽困难训练的介入时间为意识清楚、生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，无恶心呕吐、腹泻等，可进行康复训练。按吞咽功能障碍分级分别给予相应的功能训练，包括基础训练、吞咽训练和进食训练，其中基础训练每日进行鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩；吞咽训练和进食训练包括舌的运动、冰块刺激。如果用以上方法后患者出现吞咽功能，即可开始进食训练。在每次进食前先用冰块刺激和诱发吞咽动作，在训练中吞咽和空吞咽交互进行。重度患者可行面部肌肉运动、舌肌运动、软腭及喉肌的训练等，如口唇、颊肌的运动：嘱患者把上下唇紧和放松；上下唇紧合木棒，用手将木棒拉出斗力然后放松；做笑的形状和放松；做圆的形状和放松。上下颌运动：把口部张开至最大再放松；把下颌移至左/右边再放松；将空气快速地轮流在左右面颊内转移，并且下颌骨同步水平移动。舌肌训练：把舌头伸出再放松；把舌头往后缩入再放松；把舌头伸向上再放松；把舌头伸向上，然后向后移；把舌头伸向左(右)，然后快速轮流将舌头伸向左边及右边；把舌头伸出来与压舌板斗力，分别向前、向上、向左、向右，然后放松；舌运动不灵活的患者，护士协助或患者被动做舌不同方向的运动。冷刺激：将冰冻的棉签蘸少许水或用冰冷的喉镜轻轻刺激患者的软腭、腭弓、咽后壁及扁桃体。扁桃体角被看作是引起吞咽反射的最佳位置，刺激同时嘱患者做吞咽动作。反复冷刺激可以诱发吞咽反射，抑制唾液分泌，减少患者流涎。以上训练每项2次/d，20 min/次。构音训练：嘱患者发“啊”“喔”声音。中度吞咽困难的患者，可定时嘱患者做咀嚼和空吞咽动作。去除咽部残留食物的吞咽策略：转头策略，即将头转向咽肌麻痹的一侧；空吞咽和交互吞咽，即每次进食吞咽后饮少量的水；点头式吞咽，即颈部先后屈，会厌谷会变得狭小，继之颈部尽量前屈，同时空吞咽。轻度吞咽困难的患者，嘱患者张口，将舌头向前伸出，向口角作左右摆运动，再舔下唇后转舔上唇，并抵压腭部等。当患者开始进食时，可协助患者将食物放在口腔健侧，一般食团摄入以每次1汤匙大小为宜，放入食团后可将匙背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。每次进入小食团后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部，每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，这样可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。可指导患者进行呼吸训练和咳嗽训练，建立排出气管异物的各种防御反射。

表1 治疗前两组患者一般资料比较

1.3 疗效评价

1.3.1 疗效判定标准 以洼田氏饮水试验作为吞咽困难的评测标准：1 min能顺利地一次咽下；2 min分成≥2次，能不呛地咽下；3 min能一次咽下，但有呛咳；4 min分成≥2次咽下，也有呛咳；5 min屡屡呛咳，全量咽下困难[3]。评价指标：①痊愈，吞咽困难消失，饮水试验1 min内完成；②显效，吞咽障碍症状基本消失，饮水试验提高1～2级，营养状况良好，无并发症；③有效，吞咽障碍症状明显改善，饮水试验提高1级，营养状况良好；④无效，吞咽障碍症状改善不明显或无变化，饮水试验无变化或≥3级。

1.3.2 吸入性肺炎发生率诊断标准 病例有明确的误吸史，胸部X线出现新的肺浸润性阴影伴下列表现之二者：①发热（体温＞38.3℃），或较前升高＞1.0℃。②咳脓痰或痰量明显增多。③肺部出现新的湿啰音。④白细胞总数≥10×109或≤4×109，中性粒细胞升高。⑤血气分析血氧分压下降，血氧饱和度降低；痰培养可有致病菌生长；胸部X线检查可见肺纹理增粗，片状非实变阴影[4]。

1.4 统计学处理 所有资料经SPSS 13.0软件进行统计处理，进行秩和检验。

2 结果

干预组50例中，发生吸入性肺炎5例，发生率为10%；对照组50例中，发生吸入性肺炎14例，发生率为28%，两组吸入性肺炎发生率差异有统计学意义（χ2=5.263，P=0.022）。

3 讨论

假性球麻痹致吞咽障碍主要由舌肌、软腭、咽喉肌功能失调引起，患者的进食问题是主要护理问题。通过对50例假性球麻痹致吞咽障碍患者分期训练护理干预，患者吞咽功能障碍分级训练误吸明显减少。通过对患者进行针对性舌肌训练、颊肌训练、冷刺激等吞咽训练，使患者口、腭、舌、喉肌群得到锻炼，提高相应肌群的协调性和灵活性，冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使吞咽有力。尽早建立良好的吞咽反射，减少了误吸引起的吸入性肺炎发生。

康复训练可分为不用食物、针对吞咽功能障碍的间接训练（基础训练）和在进食的同时，通过调整体位及食物种类，应用辅助吞咽动作练习等的直接训练（摄食训练）。间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。

选择合适的进食时机。患者意识清醒，病情稳定，能产生吞咽反射，少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出，能配合工作时即可开始。体位尽量保持坐位，或半卧在床上，身体与床的夹角＞60☒；单侧咽下肌麻痹时，吞咽训练应在患者健侧在下的侧卧位进行，使食物不向麻痹侧扩散，以免误吸。

在进食训练时，根据饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，将食物做成冻状或糊状以便进食。如果冻、布丁、鸡蛋羹、豆腐、糊状食团等，配以果汁、蔬菜汁，使用能增加味觉、富有营养、密度高而柔软的食物，也可以选用患者喜爱的饮食。应从小量（1～4 mL）开始，逐步增加，掌握合适的一口量。安全至上，误吸严重者避免试验，应从少量开始，从容易吞咽的食物开始，避开患者的问题，从凉白开水开始。进食后清洁口腔，被动刷牙，以防残余食物误吸。进食后保持坐位1～2 h，防止食物反流，减少吸入性肺炎发生。

本文结果显示，患者经过吞咽功能分级训练后，其吞咽障碍程度在训练前后有明显差异，吸入性肺炎的发生率明显降低，这表明分级训练方法在患者吞咽障碍恢复方面有确切的效果。

[1] 李秀梅．冰刺激治疗脑梗死合并假性球麻痹致吞咽困难患者的疗效观察[J]．社区医学杂志，2009，7(12)：33-34．

[2] 刘妹华，韩英慧．脑梗死致急性假性球麻痹的早期康复护理64例[J]．实用护理杂志，2002，8(8)：8．

[3] 大西幸子，孙启良．摄食、吞咽障碍康复实用技术[M]．北京：中国医药科技出版社，2000：43．

[4] American Thoracic Society. Infectious Diseases Society ofAmwrica Guiedelines For the management of adults with hospital-acquired, Ventilator-associated, and healthcareassociated Pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171(14): 388-416.

1672-7185（2014）14-0060-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.14.037

2014-05-05）

R741

A