新生儿危重症高频振荡通气18例护理体会

石海明（嘉兴市第二医院 儿科，浙江 嘉兴 314000）

高频振荡通气（high-frequency oscillation ventilation，HFOV）是近20余年来一种新的机械通气模式，是运用小于或等于解剖死腔的潮气量、正常4倍的通气频率，在较小的压力下进行通气的一种特殊通气模式[1]；美国食品卫生管理局将高频通气定义为通气频率＞150次/min或2.5 Hz的辅助通气。因其利用小潮气量，促使气体分布均匀，增强气体交换，减少肺内分流，减少气压伤等优点，HFOV已越来越多地应用于临床。本研究总结我科使用SLE5000呼吸机行HFOV治疗18例新生儿危重症的护理体会，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 自2011年11月至2013年12月间，我院新生儿科使用SLE5000呼吸机，采用HFOV治疗新生儿危重症18例，其中男11例，女7例，患儿入院年龄1～6 h，平均（2.5±1.1）h。足月儿11例（占61.1%），早产儿7例（占38.9%）；体质量1 000～3 950 g，平均（2 913.5±156.3）g。入院诊断：新生儿呼吸窘迫征7例（占38.9%），新生儿胎粪吸入综合征5例（占27.8%），新生儿肺出血2例（占11.1%），新生儿先天性气胸3例（占16.7%），先天性膈疝1例（占5.6%）；合并肺动脉高压（PPHN）3例（占16.7%）。

1.2 护理方法

1.2.1 把握适应证：HFOV主要用于新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿肺出血、新生儿气胸等适应证治疗。我科也在常频呼吸机治疗无效的情况下，根据患儿病情结合X线胸片或心脏彩超等检查明确诊断，在排除心脏疾病情况下行HFOV治疗，如在常频机械通气条件下氧合指数（PaO2/FiO2）仍不理想，经皮测血氧饱和度（SpO2）低于85%时，给予HFOV治疗。

1.2．2 气管插管管径选择：为保证HFOV的有效性，防止堵管发生，尽可能用管径大的气管插管。一般早产儿使用3号气管插管，足月儿使用3.5～4.0号气管插管。较小的气管插管型号会导致较大的压力衰减，影响振荡通气效果。

1.2.3 SpO2监测：HFOV因振荡波作用胸腹部会影响心电监护仪显示屏心率和呼吸波形。我科对患儿进行2台心电监护仪监测，测得右上肢及双侧下肢SpO2及血氧脉搏情况，在排除肢体温度低的情况下，当下肢SpO2低于右上肢的15%～20%时，应汇报医生，及时发现患儿PPHN发生。

1.2.4 初步呼吸机参数调节：平均气道压（MAP）参数调节，比常频呼吸机高3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），用于新生儿呼吸窘迫综合征的治疗；振幅，初置于30～35 cmH2O（根据胸廓运动和PaCO2值加以调整）；吸气时间（iT），多数先置0.4 s；吸入氧浓度（FiO2），先设80%～100%，以后根据氧合状态决定；通气频率（RR），一般早产儿10～12 Hz，足月儿8～10 Hz。

1.2.5 胸部有效振荡观察：振幅初置于30 cmH2O，每次增加5 cmH2O，直到有明显的胸廓振荡。HFOV治疗后半小时必须摄X线胸片，使肺的扩张度维持在第9后肋。必须经常观察胸廓是否有无效振荡情况，尤其在翻身、叩背、穿刺等护理及治疗后及时观察患儿胸廓振荡，发现振荡不明显或无效及时调整患儿体位，直到满意的振荡效果及氧合状态。如果胸廓振荡幅度减弱或消失，还需考虑气管插管脱位、气管插管阻塞、气胸等，应及时处理。

1.2.6 合适的高频振荡体位：本资料18例HFOV患儿均置于远红外辐射床，将辐射床床头抬高15°～20°，防止呼吸机相关性肺炎发生。为防止振荡时患儿下滑，将患儿置鸟巢中固定体位，以达到满意的振荡效果，也使患儿保持舒适。

1.2.7 封闭式的气道护理：由于传统吸痰方法停止了机械通气和氧疗，也带走了肺泡内的气体，易发生肺不张、低氧血症[2]。封闭式吸痰管操作时持续使用呼吸机，保持呼气末正压通气，避免肺容量的急剧下降，减少肺不张的发生[3]。HFOV的振荡作用类似于胸部物理治疗，在充分湿化下可使气道分泌物变稀、松散而易被清除[4]。我科使用封闭式吸痰管吸痰，根据患儿肺部情况，按需吸痰，尽量减少吸引次数，也可在用HFOV治疗24～48 h后或气道见有分泌物时开始吸痰，每次吸引不超过10 s，以保持肺的复张，以利氧合。封闭式气道管理，可减少呼吸机相关性肺炎发生，且操作简便，单人即可完成吸痰操作。

1.2.8 恒定充分的气道加温湿化：由于HFOV时偏置气流量较大，对气体加温湿化的要求较高，完善的气体加温湿化是HFOV成功的关键因素[5]。湿化器温度应调至37 ℃，才符合人体正常生理条件的需要。我科使用新西兰生产的Fisher&Paykel-MR850AEU湿化器，能自动调节湿化温度，一般能恒定在37 ℃左右。若加温湿化不充分可致痰液黏稠、气道黏膜干燥受损、纤毛运动受限，甚至引起坏死性气管支气管炎。气体充分湿化应以呼吸机管道内可见雾状为宜。

1.2.9 呼吸机管理：每2 h清理呼吸机管道积水1次。及时倾倒冷凝水，防止湿化器水过满溢出，渗入气管内。呼吸机管路每周更换1次，发现污染明显及时更换。保持呼吸机管路通畅，防止受压、扭曲等，及时处理呼吸机报警。

1.2.10 镇静管理：HFOV治疗要求患儿在安静状态下，并基本无自主呼吸的情况下进行。本资料18例患儿均使用咪达唑仑镇静下进行HFOV治疗。咪达唑仑注射液一般以1～5μg/（kg·min）微量泵静脉推注，24 h静脉维持。使用中根据个体差异随时调节输注速度，镇静目的使患儿在HFOV治疗时不吵动，但刺激有反应，肌张力正常。

1.2.11 病情及并发症观察：

1.2.11.1 密切病情观察：每小时监测心率、血压、经皮测SpO2，同时观察神志、瞳孔、前囟、肌张力、自主呼吸，有无腹胀，听诊双肺呼吸音、肠鸣音等，并检测血气、电解质等变化。

1.2.11.2 血流动力学观察：本研究根据病情需要开展有创测血压监测9例，有创血压监测能在心电监护仪视屏上直观血压波形及数据的变化，更为灵敏、动态，可根据血压的变化随时调节升压药的输入速度，为抢救及治疗提供重要依据，且使用方便、可靠。有创血压监测我科采用24G一次性留置针穿刺，穿刺成功后再连接换能器管道。有创血压监测有导管相关性感染、管道连接口松脱大出血、血栓栓塞及肢体缺血坏死等并发症，因此要严密加强观察。

1.2.11.3 并发症观察：对HFOV治疗患儿要观察有无脑室内出血和脑室周围白质软化等可能情况发生，必要时行CT检查。同时观察患儿有无低血压、坏死性气管支气管炎、气漏以及肺不张等发生。

1.2.12 基础护理：做好皮肤、脐部、五官护理及翻身、叩背等护理。为减少HFOV患儿吵动，本研究18例患儿均给予镇静处理，其中8例患儿出现尿潴留，给予留置导尿。对危重患儿，医护人员要避免腹部膀胱按压排尿，因可导致颅内压增高及血压改变，从而危及患儿生命。导尿时要严格无菌操作，每2 h放尿1次，利于锻炼膀胱功能。

1.2.13 营养：HFOV患儿早期禁食，并予留置胃管行胃肠减压，排除胃肠内气体。严格记录与统计24 h出入液量，保证足够液体输入；根据患儿情况，如无腹胀，听诊肠鸣音正常，可鼻饲喂养，保证患儿足够的营养。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。数据以±s表示，HFOV呼吸机治疗前后PaO2/FiO2及SpO2比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组18例患儿给予HFOV，平均呼吸机治疗（4.85±2.15）d后，PaO2/FiO2治疗前为97.77±40.92，治后为435.58±46.72，差异有统计学意义（t=-8.375，P＜0.01）。患儿SpO2从开始使用HFOV治疗至升至正常时间，平均治疗（2.26±2.51）h，SpO2治疗前为0.77±0.13，治疗后为0.93±0.05，差异有统计学意义（t=-5.667，P＜0.01）。18例患儿经HFOV治疗后改善了PaO2/FiO2，提高了SpO2。18例患儿住院天数1～30 d，平均（13.6±6.3）d。15例（15/18）患儿治愈出院，转院1例（1/18），家长放弃治疗1例（1/18），死亡1例（1/18）。

3 小结

HFOV以500～3 000次/min的高频活塞泵或震荡隔膜运动，将少量气体（20%～80%解剖死腔量）送入和抽出气道以满足肺气体交换的需要，HFOV是一种肺保护通气策略，在不增加气压伤的前提下有效氧合，已越来越多地应用于临床[6]。首先，HFOV护理的重点是严格把握适应证，尤其本资料7例新生儿呼吸窘迫综合征及3例新生儿先天性气胸，经HFOV治疗取得较好的效果，因HFOV能大大改善这类肺的气体交换，能减少肺和气道的损伤，能避免气胸等并发症，并可治疗已存在的气压损伤[7]。其次，严密SpO2监测、有效振荡观察、封闭式的气道管理、恒定的充分气道温湿化等护理，能提高患儿治疗的有效性。总之，我科新开展18例新生儿危重症HFOV治疗取得了较好的效果，提高了抢救成功率，降低了病死率。

[1]周伟, 荣萧. 高频振荡通气在新生儿的运用[J]. 中国新生儿科杂志, 2012, 27(4): 217-222.

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[5]胡美凤, 洪智勇, 熊美泉. 经鼻塞高频通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征护理体会[J]. 中国医药指南, 2011, 9(19):327-328.

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