拔牙术后常用的填塞止血材料

张玉成，钱智勇，郭希民综述 郭红延 审校

拔牙术后常用的填塞止血材料

张玉成1,2，钱智勇3，郭希民3综述 郭红延2审校

拔牙术；出血；止血；止血材料

牙拔除术是牙槽外科最广泛采用的手术，拔牙后出血是术后最常见并发症，也是口腔科急症之一[1]。术后持续性出血常给患者带来紧张感和恐惧感，出血过多甚至会引起失血性体克，严重威胁患者生命[2]。对于某些特殊人群，如服用抗凝药物、严重贫血、血小板减少症、血友病、肝功能不全等患者，因其出、凝血功能已经异常，如果没有查明病情而进行了拔牙手术，在拔牙后会面临严重出血的风险[3,4]。因此，拔牙术后应用止血材料进行辅助止血，无论对健康人群还是患有特殊疾病的人群，都有着十分重要的意义。为此，笔者对止血材料在拔牙术后止血的应用进行综述。

1 医用棉球

口腔科常用的止血方法主要是压迫法、缝合法和填塞法。压迫法是传统的止血方法，其操作方法是将棉球填塞到拔牙创出血处并压迫，从而使出血处出现血凝块即达到止血目的，具有使用方便、成本低、无不良反应等优点。但是，棉球止血存在一定的危险性，如棉球易与血凝块结合，去除时可能引发二次出血，影响医患关系，影响患者的身心健康[5,6]。更为重要的是，对于有凝血障碍的患者，棉球止血往往不能达到预期效果，必须有其他止血材料辅助止血。

2 明胶海绵

明胶海绵是从动物皮肤中提取并经纯化的明胶制作的，是目前外科手术或急救中常用的局部止血材料。其优点是无抗原性，可被机体完全吸收，吸水后体积明显膨胀，并可以激活血小板，促进凝血块形成，达到止血的目的。明胶海绵4～8周可被组织吸收，它与凝血酶合用，可以提高止血效果[7]。李伟等[8]指出，碘仿明胶海绵作为局部止血剂，能迅速止血并吸附于牙槽窝内防止血凝块收缩脱落，加速创面愈合，在拔牙创内达到止痛、止血、预防和治疗张口受限，术后出血及干槽症的效果。蔡永海等[1]将Gelatamp胶质银止血明胶海绵应用到拔牙止血中，发现这种海绵不会产生体积膨胀，吸收大量血液后形成一个牢靠栓塞，防止出血。另外，该海绵可以游离出微量银离子，具有强大的抗菌能力，能够发挥长效杀菌作用。

3 纤维蛋白封闭剂

纤维蛋白封闭剂又称医用生物蛋白胶，由两部分组成，一部分是生物胶主体和主体溶解液，另一部分是催化剂和催化剂溶解液。在止血过程中，经过相互作用形成稳定的乳白色的纤维蛋白凝胶，通过物理作用阻塞微血管破损处，对小血管出血具有良好的止血效果，同时还能激发机体自身凝血系统进行止血[9]。对一些异常出血，如凝血因子异常仍有较好的止血效果[10]。用纤维蛋白封闭剂处理拔牙创，当纤维蛋白封闭剂形成胶冻状的过程中(即纤维蛋白多聚体形成的过程中)具有一定的组织黏合性，从而可以使牙槽窝有效密闭，减少了出血和感染的机会[11]。

4 纤维素

主要包括止血纱布、数字纱布、微生物纤维等。这些材料是含有环丙沙星类药物和氨基酸类营养药物的氧化纤维素[12]，是一种可吸收局部止血材料。其止血机制为水溶性全吸收中性纤维素溶解后形成水性胶体，膨胀填补创面空隙达到止血目的；溶解后的纤维素可活化多种凝血因子,起到凝血作用。文献[13, 14]研究表明，将数字纱布应用于拔牙创止血迅速，同时可减轻患者紧张情绪，减少术后干槽症的发生，认为数字纱布置入拔牙创能有效地预防下颌阻生牙拔除后出血和干槽症的发生。叶衡峰等[15]将数字纱布用于根尖切除术术区的止血止痛，发现能够有效抑制术区内的致病菌，降低感染概率。

5 壳聚糖及其衍生物

壳聚糖是甲壳素脱乙酰化后的产物，甲壳素是地球上仅次于纤维素的第2大可再生资源[16]。其最主要的止血机制是壳聚糖乙酸盐的表面带有大量的正电荷，可以吸附表面带有负电荷的红细胞，使大量的红细胞发生聚集，继而激发凝血的级联反应，通过激活纤维蛋白原，发挥对组织的黏附作用及对伤口的机械封闭作用[17,18]。戴杰等[19]将壳聚糖薄膜应用于拔牙术止血，发现壳聚糖膜水溶性、黏性好，可牢固黏附于黏膜和骨组织上，创口止血时间和愈合天数显著低于无壳聚糖膜的创口，且不良反应少，表明壳聚糖膜有着良好的止血功能，对拔牙创有良好的促进愈合的功能。张永军等[20]将壳聚糖的衍生物羧甲基壳聚糖应用在拔牙术止血过程中，发现其与血液融合成为糊状，起到吸附血凝块的作用，而且减小了拔牙创面和干槽症的发生。

6 止血材料存在的不足

明胶海绵虽然有良好的生物安全性和止血效果，但是其力学强度太差，接触到血液和唾液时很容易垮陷，使血液从裂缝和空隙中流出，出现流血量大和流血时间长的情况。Bajkin等[21]用明胶海绵对服用抗凝药物的患者进行拔牙后止血，发现继发出血率在3.3%～7.3%。纤维素类和纤维蛋白类止血材料虽然成分大不相同，但是其共同点就是含有凝血酶，需依靠凝血酶发挥作用才能止血，这增加了心脑血管疾病患者形成血栓的风险。而壳聚糖类止血材料虽然带有正电荷可以加速红细胞聚集从而产生凝血作用，但是壳聚糖自身亲水性有限，发挥作用的氨基集团会减少，因此也会削弱其凝血功能，使患有凝血机制障碍的患者不能得到有效的止血。

总体而言，拔牙后出血是拔牙术后常见的并发症，凝血正常人群拔牙后出血大多由于局部因素，例如软组织撕裂、牙槽窝内残留炎性肉芽组织、牙槽内小血管破裂、牙槽骨骨折、凝血块脱落等，而牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂导致的出血最常见。对于健康人群拔牙后，采用棉球按压即可止血。但是对于具有凝血功能障碍的患者来说，如血小板减少症、牙龈癌、牙槽血管瘤、血友病等，以及长期服用抗凝药物的人群，采用常规止血方法往往达不到预期效果，严重时会危及患者的生命[22，23]。本综述介绍的几种是已经用于健康人群拔牙创止血的材料，效果比较理想。但是，由于这些材料自身的缺陷，应用到具有凝血功能障碍的患者身上，仍难以达到理想效果。

另外，口腔环境与外界相通，容易残留食物和滋生细菌，止血材料作为拔牙创与外界的屏障，如果能有效地杀灭拔牙创及其周围的细菌，防止拔牙创感染，就可以为牙槽窝的正常生长提供良好环境。因此，设计研发一种可以通用且能克服以上缺陷的材料具有重要意义。该材料要具有良好的生物安全性、组织相容性和一定的促愈合功能。同时，其本身不会添加凝血类药物进行止血，而是通过一些物理和化学性的吸水作用使血液高度浓缩，从而生成更稳定的血凝块达到止血的作用。

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(2014-07-19收稿 2014-11-03修回)

(责任编辑 尤伟杰)

武警总医院二类课题基金项目(WZ20130209)

张玉成，硕士研究生，E-mail:yucheng0728@163.com

1.121001 锦州，辽宁医学院武警总医院研究生培养基地；2.100039 北京，武警总医院口腔医学中心 ；3.100850 北京，军事医学科学院

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