鼻内镜下改良泪囊鼻腔造孔术并应用5-FU的临床观察

廖首本 黄雄超 覃永前

(广西钟山县人民医院耳鼻咽喉科，钟山县 542699)

鼻内镜下改良泪囊鼻腔造孔术并应用5-FU的临床观察

廖首本 黄雄超 覃永前

(广西钟山县人民医院耳鼻咽喉科，钟山县 542699)

目的观察鼻内镜下改良泪囊鼻腔造孔术并术中应用5-氟脲嘧啶(5-FU)的临床疗效。方法42例(42眼)慢性泪囊炎患者在鼻内镜下行泪囊鼻腔造孔术，鼻黏膜瓣与泪囊瓣各施行“单瓣吻合”术，术中造孔“吻合”区用含有5-FU小块明胶海绵贴敷，随访6个月～12个月。结果治愈37眼(88.10%)，好转3眼(7.14%)，无效2眼(4.76%)，有效率95.24%。结论鼻内镜下改良泪囊鼻腔造孔术，造孔区鼻黏膜瓣与泪囊瓣各施行“单瓣吻合”术，术中造孔“吻合”区应用含有5-FU小块明胶海绵贴敷，可减少手术操作难度，又避免了造孔“吻合”区肉芽生长的因素，利于提高治愈率，减少并发症。

泪囊炎；内镜术；泪囊鼻腔造孔术；5-FU

慢性泪囊炎是眼科常见疾病，通常由眼科医生经鼻外径路行泪囊鼻腔吻合术，该术式取得良好的临床效果，治愈率较高(>80%)[1]，但鼻外径路泪囊鼻腔吻合术术后留下面部瘢痕，一些患者不愿接受。随着鼻内镜技术的发展，近年来国内外学者对鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术不断改良，其效果与鼻外径路泪囊鼻腔吻合术相当，已经逐步成为治疗慢性泪囊炎主要手术方式之一。我科2006～2012年用鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术，使泪囊瓣及鼻黏膜瓣各施行“单瓣吻合”术，术中造孔“吻合”区应用含有5-FU小块明胶海绵贴敷造孔创面，治疗慢性泪囊炎42例(42眼)，取得良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组慢性泪囊炎患者42例(42眼)，男16例(16眼)，女性患者26例(26眼)，年龄26～83岁，平均56岁，所有患者有不同程度的溢泪、溢脓等慢性泪囊炎症状，泪道冲洗有黏脓性分泌物从下泪小点返流。病程2～8年，平均4.5年。术前根据泪道冲洗有黏脓性分泌物从下泪小点返流，排除泪小管或泪总管阻塞，结合病史确定诊断慢性泪囊炎成立。

1.2 治疗方法 选用杭州好克光电仪器有限公司生产的好克内窥镜直径4 mm、00广角鼻内镜及手术器械，上海光电技术公司产医用显微手术电钻，泪道探针，泪点扩张器等。患者取平卧位，结膜囊用奥布卡因表面麻醉3次，1%地卡因和肾上腺素棉片表面麻醉并收缩鼻腔黏膜2次，2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液加入适量肾上腺素作筛前神经及眶下神经阻滞麻醉，鼻丘黏膜浸麻醉，术前从下泪小管注入美兰作标记。采用“枪状镊定位法”定位[2]，镊子外侧臂末端置于内眦部，内侧臂末端在鼻腔外侧壁的位置即泪囊的位置，以此点为中心，鼻腔外侧壁作1.0 cm×1.5 cm“U”形的鼻黏膜瓣，用电钻磨开1.0～1.5 cm直径的骨窗，暴露泪囊，此时可见浅兰色的泪囊，若显色不明显可用泪道探针从下泪小点伸入泪囊，在泪囊内顶起泪囊黏膜加以证实。确定泪囊后，用镰状刀作倒“U”形切开泪囊壁，泪囊瓣置骨孔下缘。冲洗泪道通畅后，“U”形的鼻黏膜瓣置骨孔上缘，用含2.5%(0.4 mg/mL)5-Fu 0.5 mL的小块明胶海绵贴敷于泪囊瓣及鼻黏膜瓣之间，明胶海绵起到压迫止血并支撑鼻黏膜瓣及压迫泪囊瓣，泪囊瓣及鼻黏膜瓣各施行“单瓣吻合”，鼻腔不填塞，5 min后再行泪道冲洗，冲洗残留的5-FU，以后每天用抗生素盐水冲洗泪道，连续3 d，以后每周冲洗1次，共4～8周，期间用抗生素激素眼药水滴眼，麻黄素地塞米松混合液滴鼻，常规鼻腔换药，鼻内镜下检查术腔并清理痂皮及肉芽组织。

1.3 疗效判断标准[3]治愈：鼻内窥镜下见鼻腔外侧壁泪囊口形成，溢泪溢脓症状完全消失；好转：鼻内镜下泪囊造口形成，有溢泪症状，加压冲洗泪道通畅；无效：泪囊造口闭锁，泪道冲洗不通畅。治愈及好转均视为手术成功，两者相加计有效率。

2 结 果

术后患者无疼痛，颜面及眼睑无肿胀，鼻腔无明显出血。42例42眼术后随访6个月～12个月，治愈37例(88.10%)，好转3例(7.14%)，总有效率为95.24%，无效2例(4.76%)，面部均无切口瘢痕。

3 讨 论

传统的经鼻外泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎的经典手术方法，疗效肯定，治愈率较高(>80%)[1]，但鼻外径路泪囊鼻腔吻合术有术后留下面部瘢痕，一些患者不愿接受等缺点。随着鼻内镜外科及鼻眼相关外科的发展，国内周兵(1994)首次报道鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术，经过20多年的发展，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术已成为鼻眼相关外科的经典手术之一，但有学者报道远期疗效随访经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎的手术成功率低于鼻外径路手术方式[4]，大多数学者认为小骨窗及由于骨质创面暴露和黏膜缺损所引起黏膜瘢痕及肉芽形成是鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术失败的主要原因[5]，造孔处在愈合过程中出现肉芽过度增生，瘢痕形成造孔闭锁导致手术失败。所以减少或抑制造孔处黏膜瘢痕及肉芽形成是手术成功率的关键。

在处理造孔的问题，仍存在各种不同的方法，如放置扩张管、小银夹固定法等，也取得了良好的疗效，但戴管3个月给患者带来痛苦，银夹脱落易造成误吸的危险。一些学者采用保留鼻腔局部黏膜覆盖造孔处骨质，做带蒂黏膜瓣重建泪囊鼻腔开孔，明显减少局部疤痕及肉芽形成[5，6]。取得了良好的临床效果，明显的提高手术成功率。本组患者利用泪囊瓣及鼻黏膜瓣施行“单瓣吻合”，不需缝合，降低手术难度及出血等并发症，并减少造孔区骨质的暴露并重建泪囊鼻腔开孔，减少骨质及纤维组织增生。5-FU是一种抗代谢药物，在体内转化为5-氟-2脱氧核苷酸，与脱氧核苷酸合成酶共价结合，从而阻止脱氧核苷酸合成，干扰DNA合成，特异性作用于细胞增殖周期的S期，对其他阶段的细胞无作用，在早期用药药物较易渗透到局部组织，从而有效抑制成纤维细胞增殖，减少瘢痕及肉芽形成。选择药物浓度0.4科mg/mL的5-FU，低浓度的5-FU对瘢痕成纤维细胞亦具有抑制增殖和诱导凋亡作用，并减少局部副作用[7]。本组术中用吸有浓度0.4 mg/mL的5-FU 0.5 mL的小块明胶海绵置在造孔处"吻合"区，膨胀的明胶海绵一方面可以起到压迫创面止血并支撑鼻黏膜瓣及压迫泪囊瓣，使泪囊瓣及鼻黏膜瓣各施行“单瓣吻合”，防止创面粘连的作用，又不同程度地避开了成纤维细胞增殖活跃期，减少肉芽组织过度增生的作用[8]；另一方面可以使5-FU药物较易渗透到局部组织，从而有效抑制成纤维细胞增殖，减少瘢痕及肉芽形成，从而提高手术成功率，而且未见黏膜坏死、恶心呕吐等副作用。

鼻内镜下改良泪囊鼻腔造孔术，造孔区鼻黏膜瓣与泪囊瓣各施行“单瓣吻合”术，术中造孔“吻合”区运用含有5-FU小块明胶海绵贴敷，减少手术操作难度，又避免了造孔“吻合”区肉芽生长的因素，利于提高治愈率，对基层医院是一种行之有效的手术方法。

[1] 李凤鸣.中华眼科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005:929-930.

[2] 许 庚,李 源.内窥镜鼻窦外科学[M] .广州:暨南大学出版社,1999:207-209.

[3] 刘 成,卫平存,胡金旺.三种药物在泪囊鼻腔吻合术中的应用比较[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2011,25(6):58-61.

[4] 周 兵,韩德民,黄 谦,等.鼻内镜泪囊鼻腔造孔术远期疗效随访[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(1):13-17.

[5] 周 兵,黄 谦,韩德民,等.改良鼻内镜泪囊鼻腔造孔术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2008,15(2):87-91.

[6] 吴四海,朱国呈,肖大江,等.改良鼻内镜泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(19):873-875.

[7] 杨希之,毛小慧,敖华飞,等.5-氟尿嘧啶局部治疗兔疤痕性喉气管狭窄的实验研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2011,17(3):175-180.

[8] 陈健康.改良泪道吻合术-明胶海绵引流[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2006,6(3):119.

微创医学技术信息动态

微型操作工具和结晶板

蛋白质可以催化化学反应，塑造细胞形状，介导生物体内信号传导。为了理解蛋白质如何发挥功能，研究者们首先要弄清楚他们的三维结构。这一过程中的一部分工作，就是在有数百个独立小孔的长方形平板上使蛋白质结晶。美国康奈尔大学物理学家罗伯特·索恩(Robert Thorner)开发了新的工具和平板。

8210057号专利描述了用塑料薄膜制成的操作工具。这类工具柔美的曲线赋予他们力量——很薄，但绝不松垮。索恩说，自然界中的叶子和花瓣也都采用同样的策略。其中一种工具拥有可弯曲的“手指”，可以轻轻握住蛋白质晶体。7666259号专利详细描述了一种新的蛋白质结晶板，这种结晶板将小孔替换成了规则排布的微型薄膜。即使将结晶板颠倒过来，样品也能牢固吸附在结晶板表面——通过结晶板特定位置处预先制好的仅25微米高的“吊环”结构的表面张力。这类工具已经上市销售，新的结晶板将在2012年底推出。

廖首本(1970～)，男，本科，副主任医师，研究方向：耳鼻咽喉科、鼻内镜下鼻腔、鼻窦及鼻眼相关手术。

R 777.23

A

1673-6575(2014)06-0788-02

10.11864/j.issn.1673.2014.06.38

2014-09-10

2014-11-18)