电视胸腔镜下的手汗症外科微创治疗

李安桂 张立飞 王海永 杜振宗 宋剑非

(桂林医学院附属医院心胸外科，桂林市 541001)

电视胸腔镜下的手汗症外科微创治疗

李安桂 张立飞 王海永*杜振宗 宋剑非

(桂林医学院附属医院心胸外科，桂林市 541001)

目的探讨胸腔镜下切断胸交感神经链治疗原发性手汗症的有效性与安全性。方法对56例手汗症患者行胸腔镜下胸交感神经链切断术。术中实时监测手掌皮肤温度，以温度变化决定交感神经链的切断范围。结果术后患者手汗症状全部消失(100%)，手掌温度上升1.4℃～3.8℃，16例(100%)并腋汗增多者症状全部消失；并足汗增多者40例中，消失30例(75%)，减轻10例(25%)。术后有5例出现少量气胸，1例血胸；未出现代偿性多汗及霍纳征等严重术后并发症。结论胸腔镜下切断胸交感神经链治疗原发性手汗症是一种创伤性小、有效率高、安全性好的理想手术方式。

手汗症；胸腔镜；外科微创

原发性手汗症是交感神经系统自主功能紊乱引起手掌出汗过多， 多汗程度由中等潮湿到手汗流下，是多汗症的一种表现，其发病原因尚不明了[1]。患者精神焦虑或紧张是症状加重，给学习、工作以及社会交往带来不便，甚至会严重挫伤患者自信、自尊。对手汗症的治疗方案有许多种，内科治疗包括收敛剂、止汗剂等，疗效均不稳定，而且不良反应多，现已少用。目前行胸交感神经链切断术治疗手汗症是一种安全、有效的治疗方法。我院于2008年1月至2012年12月，在电视胸腔镜下行胸交感神经链切断术治疗手汗症患者56例，手术后均取得满意疗效。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例患者，男36例，女20例；年龄16～38岁，平均22.5岁。所有患者均以双手掌多汗并感觉湿冷为主要症状。16例合并腋部多汗，40例合并足部多汗。以Lai等的分级标准对患者手汗严重程度进行评价，本组均为重度手汗症，症状严重影响患者的学习、工作和日常生活；术前排除了由中枢神经系统疾病、肺结核、贫血、甲亢等疾病引起的继发性多汗症。

1.2 手术方法 采用静脉复合麻醉，单腔气管插管，术中胸腔注入CO2气体，持续心电监护、手掌温度监测。患者取半坐，双手上举卧位，在腋中线第6肋间作一切口长约12 mm，置入腔镜套管和胸腔镜经行观察，在腋前线第4肋间作一切口长约6 mm，置入5 mm trocar作为操作孔。术中探查胸腔内无严重粘连后，仔细观察并确认第2肋骨后确定T3、T4交感神经链位置，以电钩紧贴肋骨表面直接灼断神经链。术中实时监测手掌皮肤温度，以手掌皮肤温度变化来决定术中交感神经链的切断范围，避免切断不完全和损伤较多交感神经链，减少术后复发和代偿性多汗的发生。并且依据患者是否合并有足汗或腋汗，以及症状的严重程度来确定所需切断胸交感神经链的范围。例如单纯的手汗增多，行T3交感神经链切断；如合并有腋汗增多者，加行T4交感神经链切断。并且常规将切断范围沿该肋骨表面向外侧延伸约2 cm左右，以切断其可能存在的交通支Kuntz束。于切断前后监测手心皮肤温度变化。

1.3 术后处置 术毕后留置橡皮引流管排气，待麻醉师充分膨肺排出胸腔积气后予以拔除，切口不缝合，加压包扎。相同方法处理对侧。

1.4 疗效评定 术后患者手心皮肤温度较术前升高1℃～3℃以上，由潮湿转干燥者为有效；手心皮肤温度较术前升高小于1℃并仍潮湿者视为无效。

2 结 果

全组患者手术顺利，均在胸腔镜下完成，无术中转开胸手术者，无手术死亡病例。患者术后手汗均消失，双手干燥温暖，手掌温度上升1.4℃～3.8℃。并腋汗增多者16例(100%)全部消失；并足汗增多者40例消失30例(75%)、减轻10 例(25%)。术后无代偿性多汗、霍纳征等严重并发症。术后均复查胸片，术后出现少量气胸5例(8.9%)，肺压缩约10%～35%，2 例行胸腔穿刺术抽气治愈，其余行保守治疗治愈。术后出现1例(1.8%)血胸经胸腔闭式引流治愈。术后住院时间4～7 d，全部病人随访3～24个月，无复发者。

3 讨 论

原发性手汗症是支配手部汗腺的交感神经异常兴奋，导致手部汗腺过度分泌引起的病症。手汗症的人群发病率为0.5%～3.0%[2]。有资料表明，患者中有30%～50%有手汗症家族病史[3]。其临床表现主要为手、腋窝、足底等部位非生理性多汗，以手部多汗最为明显，故又称手汗症。该疾病一般始于儿童或青少年时期，症状趋于明显为20～30岁。该疾病对患者健康并无大碍，但是严重时汗液淋漓不止，会严重影响患者学习、工作及日常生活。治疗手汗症的方法多样，但是例如肉毒杆菌毒素A阻滞疗法、CT引导经皮穿刺交感神经阻滞术、中西医药物治疗、电离子渗透疗法等内科疗法远期效果差、复发率高[4，5]。

自从1920年Kotzareff等首次报告切断交感神经链治疗手汗症以来，胸交感神经链切断术已经被视为治疗手汗症唯一安全、有效的方法，但是创伤大、术后并发症多、术后恢复慢，是传统开胸术的最大缺点。随着科技的进步及手术方式的改进，应用电视胸腔镜外科微创治疗手汗症具有创伤小、并发症少和恢复快等优势，对患者伤害小，易于康复。已经成为患者最乐于接受的手术方式。并不是所有手汗症患者均需手术治疗，其手术适应证有：①青少年或中年手汗症者；②中度或重度以上手汗症者；③经过物理或药物治疗无效者；④排除代谢亢进、中枢神经系统疾病导致的继发性手汗症者；⑤无胸膜粘连病史者。

手汗症治疗的关键在于胸交感神经链的准确定位和完全切断。腔镜下第2肋骨常位于胸膜顶最高位，然而第1肋骨和星状神经节常常被黄色脂肪垫所覆盖，术中用电钩触碰脂肪垫从而确定第1肋骨的位置。胸交感神经链位于肋骨颈部壁层胸膜下，为白色条索状，清晰可见，易于寻找。相关解剖研究显示[6]，旁路纤维存在于T1、T2、T2或T3之间，所以在术中应该切断节间束纤维及其旁路上传纤维；如旁路纤维被切断会导致手术效果不理想。人体第2至第6脊髓节段存在着支配手部汗腺的胸交感神经中枢，其节前纤维经T2或星状神经节换元后发出节后纤维支配手部汗腺。因此切断T2神经节后可以抑制手部汗腺分泌。有大量临床报道证实T2～T4任意节段的交感神经链被切断后均能有效治疗手汗症[7～9]。有报道显示[10～12]切除T2及T2～T4节段胸交感神经链较T3～T4节段胸交感神经链+旁路纤维切断的术后代偿性多汗明显增高，所以目前来越来越多的学者主张仅施行T3或T4交感神经链切断术。处理交感神经链的方法有夹闭阻断、切断、切除等。现主要以电凝切断法治疗手汗症。我院56例患者全部行胸交感神经链及旁路传导纤维切断术，治疗手汗症手术有效率为100%。本组56例患者全部保留T2的交感神经链，如腋汗不严重者仅切断T3交感神经链，合并有腋汗严重者增加T4交感神经链切断。术后随访统计所有患者手汗和(或)腋汗均消失，无严重代偿性多汗者。

其手术并发症主要有代偿性多汗、霍纳综合征、手汗症复发、胸膜腔积血、气胸、味觉性出汗和肺不张等。代偿性多汗是最常见的术后并发症，其发病率和严重程度与交感神经切断的水平和范围相关，发病机制不明确。相关报道表明[13]，术后代偿性多汗与交感神经传入下丘脑的反馈信息被阻断相关， 交感神经术中切断的节段水平越高、节段越多，术后并发率越高，症状越严重。较多临床研究表明，术中保留T2交感神经链，术后代偿性多汗发生率明显降低。患者术后症状复发，可能与交感神经切断不完全和术后神经再生有关。为防止术后复发，术中应该完全、彻底切断交感神经链，并且沿相应肋骨表面向外电灼约2～3 cm，可能切断旁路传导束。霍纳综合征为最严重的术后并发症，其原因为术中损伤星状神经节。为了防止霍纳综合征的发生，术中首先要确定其位置；星状神经节在胸廓入口处第一肋骨头上方，常常被黄色脂肪组织所覆盖。其次是选择保留T2交感神经链，避免操作过程中损伤星状神经节。手术者技能熟练、操作仔细，胸膜腔积血、气胸、肺不张等并发症能明显减少。

术中实时监测手掌皮肤温度，以手掌皮肤温度变化来决定术中交感神经链的切断范围，可避免损伤较多的交感神经链，能有效地减少术后代偿性多汗的发生。术后出现少量气胸的原因主要是关闭胸腔之前排气不彻底所致。一般情况下少量气体可自行吸收，无需特殊处理。气体较多时可行穿刺抽气，必要时采取胸腔闭式引流术即可治愈。经术后随访统计，电视胸腔镜下切断胸交感神经链治疗原发性手汗症是一种安全、有效的治疗方法，其效果显著，时间短，操作简便，安全性高，恢复快，值得推广应用。

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Video-assistedthoracoscopyintreatmentofpalmarhyperhidrosis

LIAngui,ZHANGLifei,DUZhenzong,SONGJianfei

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,AffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege,Guilin541001,China.)

ObjectiveTo explore the validity and safety of video-assisted thoracoscopic sympathectomy in treatment of primary palmar hyperhidrosis.Methods56 cases with primary palmar hyperhidrosis admitted our hospital from January 2008 to December 2012 underwent vide-assisted thoracoscopic sympathectomy.ResultsAfter the operation, the symptom of palmar hyperhidrosis was completely alleviated and the temperature of palm rase by 1.4～3.8℃. The armpit hyperhidrosis vanished in 16 cases (100%), foot hyperhidrosis disappeared in 30 cases of 40 cases (75%) and alleviated in 10 cases (25%). Five cases appeared minor pneumothorax, and I case had hemothorax. There were no serious postoperative complications such as compensatory hyperhidrosis and Horner′s syndrome.ConclusionVideo-assisted thoracoscopic sympathectomy is a minimally invasive, effective and safe procedure for primary palmar hyperhidrosis.

palmar hyperhydrosis; thoracoscopy; minimally invasive surgery

李安桂(1967～)，男，本科，副主任医师，研究方向：胸部肿瘤的外科治疗。

R 758.74

A

1673-6575(2014)06-0702-03

10.11864/j.issn.1673.2014.06.09

2014-09-13

2014-11-05)

*通讯作者