基本药物制度对村卫生室影响的案例分析

张 引，陈珉惺，李黎黎

（1.遵义医学院管理学院，贵州 遵义 563003；2.上海市医学技术情报研究所，上海 00046；3.遵义市红花岗区疾病预防控制中心，贵州 遵义 563000）

基本药物制度对村卫生室影响的案例分析

张 引1，陈珉惺2，李黎黎3

（1.遵义医学院管理学院，贵州 遵义 563003；2.上海市医学技术情报研究所，上海 00046；3.遵义市红花岗区疾病预防控制中心，贵州 遵义 563000）

[目的]了解基本药物制度实施后对村卫生室的影响。[方法]以贵州省某县村医为例，采用焦点组访谈的方法了解基本药物配送、百姓利用及村医收入变化等情况，利用NVIVO 10.0对访谈内容进行编码、归类、分析。[结果]基本药物提供的可及性不足，对减少药品费用的效果不明显，一定程度制约中医药特色的发挥；村医欠缺宣传基本药物的能力、药物提供品种与村民用药存在矛盾。[结论]需构建基本药物配送竞争机制，提高补偿水平，采取与新农合等政策捆绑宣传等策略，促进基本药物制度在基层的顺利实施。

基本药物制度；村卫生室；案例研究；定性分析

2009年8月18日，作为新医改五项重点工作之一的国家基本药物制度正式启动，要求政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，标志着药品销售“零差率”时代的来临。我国大约有70%的人口在农村，这一群体对基本药物的需求巨大。因此，农村基本药物的提供、流通和利用是国家基本药物制度的重要环节[1]，村卫生室是农村三级医疗卫生机构的网底，村医是农民健康的守门人[2]。有研究表明，在中国农村地区，尤其是贫困农村地区的居民利用最频繁的是村医提供的服务[3]。可见，基本药物制度在村卫生室的实施情况关系着服务的提供及利用，关系着农民的健康，其重要性不言而喻。为了解基本药物推广后村卫生室的服务提供、村民服务利用等情况，课题组采用案例研究和定性分析结合的方法，选择西部贵州省某县村卫生室进行现场调查，分析影响基本药物制度推进的因素，并提出相应的策略，为改善现状提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

采用随机抽样的方法，在贵州省辖区范围内随机抽取Y县（自2011年底，辖区内所有村卫生室实施基本药物制度），在样本县行政辖区范围内随机抽取3家乡镇卫生院，再在所抽取的卫生院中随机抽取6家行政村卫生室，共调查18家村卫生室的18名村医（均为村卫生室负责人）。

1.2 调查方法

采用自设的半结构式问卷调查表，采用焦点组访谈的方式，利用各卫生院召集村医开例会的机会开展调查。主要调查内容包括：基本药物的配送情况、百姓利用情况和对村医收入影响等。1人提问，2人记录，课题组成员当场对调查资料进行核查，检查无误后离开现场。

1.3 分析方法

采用Nvivo 10.0软件对数据进行编码，利用归纳法和内容比较分析法，通过对内容的不断比较和课题组成员的反复讨论，对编码数据进行归类、分析。

2 结果与分析

2.1 服务提供的影响因素

2.1.1 基本药物提供的可及性不足

从服务提供的视角来看，所有的受访者均提及基本药物提供的可及性不足，表现为基本药物配送不及时、甚至不配送的问题。

现在需要的药品需要向卫生院报告，卫生院实行网上订购，生产单位和配送单位分开，如果药品一次的订购量小，存在配送公司配送不及时的问题，甚至有不配送的情况，非常不利于服务开展。

还有村医反映，因为配送的问题导致服务量的下降，影响了诊疗服务。村医告诉村民有的药暂时没有，村民不理解，说原来可以买的怎么现在买不了了；有的原来一直在村卫生院看病的也不去了，导致了诊疗业务的下降。

2.1.2 基本药物影响中医药特色的发挥

部分村医提及到虽然基本药物目录覆盖了中药，体现对中医的重视，但村卫生室中医药的开展并不理想，不能体现一专多能的特征。

某村医说：过去没有推行基本药物的时候，根据具体情况，为百姓着想，很多时候采取中医的治疗方法，但现在中医治疗需要的很多药品没有，或者中药调理后需要的西药跟不上，无法实施治疗，有的卫生室原来以中药治疗擅长的也搞不下去了。现在根本没有时间搞中医，一是药品的问题，二是时间的问题，三是钱的问题。要应付那么多公共卫生的工作，没有时间做，也没有条件做，现在村医对很多中医业务都生疏了。

2.1.3 工作能力不足

部分村医提及到医改对宣传基本药物的能力不足、培训不够的问题，包括宣传技能不足、认知不够等问题。

某村医说：“上级只是让我向百姓宣传基本药物的好处，让百姓合理使用基本药物，但我也不知道该如何宣传、如何动员，有时候就利用村民‘讨酒’的时候说一下基本药物的好处，但效果不好，他们还是习惯去药房。”

部分村医认为，过去需要药品打个电话，医药公司第二天就可以将药送到；但现在需要药品的时候会出现无法供给的情况，而且药品还没有利润，老百姓不方便，他们也赚不到钱。

2.2 服务利用的影响因素

2.2.1 村民用药习惯与基本药物提供的矛盾

大部分村医提及到了村民用药习惯与基本药物提供不均衡之间的矛盾，包括需求与提供不均衡。买药不方便等。课题组走访的几个村卫生室，均存在村医家属开药房卖药的情况，而且大多数是2009年后新开的药店。

村民已经习惯长期用的药品不在基本药物目录中，比如百姓喜欢用的头痛粉和草珊瑚含片，在村卫生室买不到。虽然村医介绍了一些替代的药物，但百姓还是不能理解。老百姓一次两次来买药，卫生院都没有，他们就去药店买，后来干脆卫生院有的药也直接去药店买了，药店可以刷卡，还可以买日用品、保健品等，很受村民欢迎，将药店当成了超市。

2.2.2 基本药物对减少药品费用的效果不明显

大部分村医认为基本药物对减少百姓药品费用的效果不明显，没有得到实惠。

某村医说：基本药物实施后，对老百姓来说，很多常用药和习惯用药在村卫生室买不到，他们就到镇上、县城的药店买药、看病，时间、路费（成本）增加很多，看病反而贵了。

某村医说：基本药物在基层的事实是，常用药价格下降、中成药药品价格上升很明显，后者占了整个目录的30%左右，因此从整体上看，买药花的钱更多。药店的药品种多、价格有的比村卫生室还便宜。

2.3 对村医收入的影响

调查了解到，村医收入来源构成主要包括定额补助（当地也习惯称为工资）、政府年终考核奖励（也称为公共卫生补助）、实施基本药物的补助、少量的诊疗和其他辅业的补贴等收入。其中，定额补助和年终考核奖励比较稳定。按相关规定，目前极少数村医属于“事业编制”，每个月可以领取的工资是2000元左右，与当地乡镇卫生院的工作人员薪酬相当；绝大部分村医每个月定额补助300元，乡镇卫生院的公共卫生科每个月给村医做一次关于服务项目的报表，年底由卫生院考核合格后再给年终考核奖金1200元。2012年则改为每个月1次，按照11大类服务项目考核，发放相应的奖金和补贴。从2012年起，给予村医人均每月417元的国家基本药物补助。但大部分村医对收入的反映强烈，认为现在工作量增大，收入降低，不得不做辅业补贴家用，积极性受挫。

某村医说：由于村卫生室的水、电、取暖等费用都是自己出钱，而且电费是按照工业用电收费，比居民用电收费高，而现在规定诊疗费3天9元，在药品不赚钱的情况下，对村卫生院而言，不仅不赚钱，反而是贴钱进去。

某村医说：现在村卫生室的药品不赚钱，还要做基本公共卫生服务，工作量大、收入低，很受打击，干起来没有劲，就没有心思做，想转行。

某村医说：实施基本药物和基本公共服务均等化政策之后补贴有提高，但是相对服务量而言，实在太少，同时由于时间不允许、药品限制、人员分流到卫生院等原因，收入减少明显。

3 讨论

基本药物制度的实施目的之一是旨在转变村卫生室“以药养医”的现实，促进基层合理用药。在我国实施基本药物制度的地区，政府已将村医补助纳入地方财政预算，给予村医一定的药品零差率补贴，作为村医药品利润的补偿，鼓励村医工作。但调查发现，基本药物制度实施后，村医最直接的感受是收入减少，即失去过去占收入比较高的那部分药品利润的收入，而基本药物零差率补贴不能完全弥补药品利润。因此，催生了部分村医家属自己开药房卖药的现象。从主观角度来看，这是村医对由于实施基本药物而导致收入损失的一种弥补，印证了村卫生室药品利润占收入比大的现实，更从侧面证明了实施基本药物制度的必要性；从客观角度来看，这也是基本药物不能满足农村居民的需求而引发的经济行为。此外，同为新医改五项重点工作之一的基本公共卫生服务均等化项目同步实施，其中约40%的工作是由村医提供[4]，要实现人人享有基本公共卫生服务的目标，离不开村医的配合[5]。因此，在分析村医的补偿水平时，需考虑两项政策同时实施对村医服务提供及收入影响，如工作量增大、收入减少和从事辅业的压力等。为实现基本药物制度的顺利推行，有必要提高基本药物的补偿水平，确保村卫生室的运转，使村医提供更好的服务，维护农民的健康。

基本药物制度的目的还包括通过保证基本药物足量供应和合理使用，减轻群众用药负担。结果发现，基本药物在村卫生室的实施过程中面临着提供与配送的可及性不足、与百姓用药习惯的矛盾及对减轻用药负担效果不明显等问题。这与郎颖[6]等对宁夏某县村级基本药物的可及性调查所发现的问题一致：即基本药物不完全符合百姓的用药习惯，百姓对村卫生室有很大误解。这提示为促进基本药物制度在农村的顺利实施，需要在农村药品“两网”建设的基础上，首先对农村地区、尤其是偏远农村地区基本药物的配送进行评估；或采用一定的竞争机制，逐步淘汰一些不合格的配送厂家，促进基层药品配送的及时、有效、有序。其次，政府在对药品目录进行调整时要倾听基层的声音和百姓的诉求，依据居民医疗需求和新医改后基层医疗机构的功能地位和服务特征，建立科学规范的基本药物遴选程序和遴选办法[7-8]，提供百姓用得上、用得着、有效、经济的药品。第三，基本药物制度在调研地区推行不久，尚属新兴事物，由于经济、文化等相对东中部地区落后，村医和百姓对基本药物均有一个逐步适应的过程，为促进双方对基本药物的理解，一方面，上级医疗卫生部门可采取村医基本药物专题培训的方式，促进村医对基本药物的正确认知；另一方面，可探讨与新农合、农村低保等与农民利益息息相关的政策捆绑宣传的方式，解除百姓对基本药物的质疑，促使百姓更好的利用基本药物。总之，为确保农村三级医疗“网底”不破，需综合考虑基本药物政策对村卫生室服务提供、百姓服务利用和村医收入等综合影响，通过加强基本药品配送监督、引入竞争机制，与新型农村合作医疗等政策捆绑宣传，调整村医基本药物的补偿水平等措施，促使基本药物制度顺利推进。

[1] 王 力,余苏珍，陈和利,等.基本药物制度下农村药品监管应注意若干问题[J].中国卫生经济,2010,29(10):11-12.

[2] 黄婷婷,陈家应.村卫生室实施基本药物制度初期面临的问题与建议[J].中国初级卫生保健,2012,(6):35-37.

[3] 朱 玲.中国农村基本健康保障体系的重组(英文) [J].China & World Economy,2004,(1):75-98.

[4] 王 锐.目前我国有63万多个村卫生室,逾100万名乡村医生[EB/OL].[2014-06-13].Http://cn.chinagate.cn/health/20 10-12/24/content_21612000.htm.

[5] 苖艳青,王禄生.基本药物制度下村医收入的补偿渠道研究[J].中国卫生政策研究,2011,(9):35-40.

[6] 郎 颖,张志虎,南鹏博,等.村级基本药物可及性现状——基于宁夏盐池县的调查[J].卫生经济研究,2011,(12):29-31.

[7] 辛 燕,刘 锋,周良荣.国家基本药物制度问题分析及建议[J].现代预防医学,2012,(14):3568-3570.

[8] 李新泰.山东省农村基本药物制度的政策效应研究[D].济南:山东大学,2011.

（本文编辑：谢碧钰）

Case analysis of essential medicine system impact to village clinics

ZHANG Yin1, CHEN Min-xing2, LI Li-li3

(1.Management School of Zunyi medical University, Zunyi Guizhou 563003，China; 2. Shanghai Medical Technical Inteligence Research Institute, Shanghai 00046, China; 3. Honghuagang CDC of Zunyi, Zunyi Guizhou 563000, China)

ObjectiveTo know essential medicine system impact to village clinics after it carry out.MethodsTook a village clinic as an example, knew the situation of essential medicine delivery, people utilization and income change of village doctors which by the method of focal group interview. Coding, classify and analysis to the content of interview by NVIVO10.0.ResultsShortage of the accessibility of essential medicine providing. Unconspicuous of the effect of reducing medicine expense. Restrict the development of traditional Chinese medicine at a certain extent. Village doctors were short of the ability of essential medicine broadcast. There was contradiction between medicine varieties providing and the farmers medicine request.ConclusionsIt is need to build competition mechanism of essential medicine delivery. Improve compensation level. Adopt the broadcast strategy of binding with NVMS. So as to promote successfully implement of essential medicine in grass roots.

essential medicine system, village clinics, case study, qualitative analysis

R197.62

A

1003-2800（2014）12-0752-03

2014-06-13

遵义医学院人文医学基金项目（ZX-034）

张 引（1980-），女，贵州遵义人，在读博士研究生，副教授，主要从事公共政策与管理方面的研究。