心血管疾病健康管理模式发展现状

陈金宏，杨 钧，郭 静 综述 谢 英 审校

心血管疾病健康管理模式发展现状

陈金宏1，杨 钧2，郭 静1综述 谢 英3审校

心血管疾病； 健康管理； 健康管理模式

随着我国经济社会发展，人们生活水平提高，人口老龄化进程加快，心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)患病率呈现逐年上升趋势。2010年统计资料显示, 我国死亡原因中30%～40%为心血管疾病[1]。Moran等[2]研究显示，我国未来20年CVD事件的年增长率将超过50%，预计到2030年将增加2130万CVD患者，死亡人数增加770万。CVD发病后会导致高致残率、高致死率、高诊疗费用。CVD属于特定高危人群，特别是老年人的一种慢性疾病，具有明确危险因素，对高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病及吸烟等可干预因素,进行积极有效的健康管理是防止是CVD发生，降低其病死率、病残率的关键。

现代健康管理学起步于20 世纪中期，最早由美国保险机构提出并推广[3],是对个体或群体的健康危险因素进行全面的监测、评估、分析，通过健康指导和早期干预对疾病进行预防和维护的过程[4]。其目的是为了降低医疗费用，为保险公司控制风险。经过几十年的发展，健康管理已经发展成为一门独立的学科。研究证实，健康管理的效益是单纯医疗投入效益的3～6倍，如果加上由此产生的劳动生产率的回报，实际效益是投入的8倍[5]。健康管理在我国是一个新兴的学科和行业, 仍处于探索和起步阶段，在健康评估、健康维护、服务模式、服务范围、学术理论和技术研究等都与国际水平存在差距[6]。笔者通过对CVD健康管理模式国内外发展现状进行综述，为建立符合我国国情的CVD健康管理模式提供借鉴。

1 以社区卫生服务机构为平台开展健康管理

健康管理的关键是健康指导和早期干预，需要对目标人群密切跟进和随访，大型医院和医疗机构日常医疗任务繁重，很难对高危人群在社区一级的生活层面进行日常管理，因此必须搭建相应的平台来实现医院-社区之间无缝对接。经过多年的探索和实践，以社区卫生服务机构为平台开展健康管理的经济有效性已经得到证实[7]。20世纪60 年代末70 年代初，芬兰心脑血管疾病高发，主要原因是不良饮食习惯所导致血胆固醇水平过高。芬兰政府选取国内心脑血管病发病率最高的地区，发挥基层社区卫生服务组织的预防功能，采用以社区卫生服务机构为平台的健康管理模式。5年内使得该地区成年男性心脑血管疾病病死率下降了68%；20世纪90年代末，向全国推广社区卫生服务机构为平台的健康管理模式，使全国的心脑血管疾病的病死率下降66%[8]。

这种以社区卫生服务机构为平台对慢性病进行健康管理的成功经验，对我国CVD健康管理模式的构建提供了有益的借鉴。2011 年国务院出台的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》( 国发[2011] 23 号) 中已明确提出:健康管理是全科医生的基本工作内容之一[9]，在一定程度上明确了全科医师在社区健康管理中的重要使命及社区作为健康管理的基地和平台的重要作用[10]。以往的研究发现，以社区卫生服务机构为平台，对高血压等慢性病患者实施个体化健康管理，可以有效控制血压，降低其并发症的发病率和病死率，提高生存质量，同时可显著减少其药物费用和住院费用[11-13]。不仅可提高患者的治疗率和达标率，降低并发症的发病率，而且同时减轻患者和社会的经济负担。基于我国目前多数患者倾向于大型医院就诊，大量临床资料和信息集中在医院的门急诊-住院系统，CVD健康管理可以结合大医院和社区卫生服务机构各自的特点和需求,通过搭建CVD高危人群个人健康信息网络平台, 方便社区和指定大医院之间的患者信息共享[14]。

2 医院主导下的健康管理模式

现代医学模式使得医院的职能从以“疾病救治”向“健康维护”转变，其服务对象扩大到亚健康和健康人群[15]。医院拥有强大的患者资料库,齐备的人力和物力基础。通过对就诊患者，特别是住院患者，在院内已建立完整的健康资料和数据，如何与社区健康管理机构相衔接，做到资源共享，防治结合，建立医院、社区两级健康管理平台, 对患者的健康管理做到无缝连接已经成为这一领域的研究热点。大医院依托已有的信息和资源优势通过设置专门的健康管理科室，针对CVD高风险人群进行住院-门诊-社区连续健康管理，并起到主导和指导作用，实现医院-社区机构健康管理的无缝连接。医院健康管理工作可以在以下环节提供支持和帮助：(1)健康风险评估；(2)制订健康管理方案；(3)进行健康教育；(4)提出健康改进建议；(5)建立疾病与健康档案电子数据库, 坚持全程的健康监测和长期跟踪指导；(6)制订随访和管理计划；(7)实现同社区健康管理机构的资源共享，进行医院指导下的社区健康管理。

3 中医学和健康管理模式的构建

中医体质分型的研究显示[16]，健康的平和体质只占7.26%，痰湿、气郁、阳虚体质占75%以上，且以中老年人群为主，而气滞血瘀这正是CVD发病的基础。中医学综合考虑个体的先天禀赋、后天环境、饮食、劳逸、情志、个人嗜好等因素，根据体质偏颇，通过调理体质来达到防治疾病的目的。这与现代健康管理学中高危人群的筛检、健康危险评价和健康干预等环节和理论相吻合，并引起了中医学界的广泛共鸣，学术思想渗透到基础研究、药物治疗、药膳食疗、动物实验、预防医学、健康管理等诸领域。借鉴中医学的理论成果可以成为我国健康管理模式的特色之一。

4 将健康管理与医疗保险相结合

健康评估可以对高危人群早期预警，通过对风险因素的积极干预，降低投保人的发病率和不良事件发生率，既能提高个人的健康水平，又能增加保险行业收益。我国现阶段的医疗保险尚无法覆盖所有人群[17]，保险公司尚未开展健康管理服务等属于非医疗性健康消费服务业务，健康管理服务主要还是以个人支付为主。但随着我国居民医疗健康需求不断增大，医疗费用的不断增加已经对个人和医疗保险业的经济利益造成冲击，保险业出于自身利益需要必将进入这一领域[18]。借鉴美国健康管理商业运行模式，将保险业与健康管理结合起来, 允许保险机构进行商业投资，同时允许商业化的健康管理公司或具有医疗实力的医院开展健康管理业务[19]。2004年中国保监会下发了人保健康、平安健康等5家专业健康保险公司的筹建批文，对于我国健康保险行业的发展起到了积极的推动作用。预示着健康管理与医疗保险相结合商业运行模式将成为未来我国健康管理趋势之一。

5 我国CVD健康管理发展亟待解决的问题

CVD健康危险评价是个体化健康管理的重要环节,需要把抽象的健康评价指数、数据和具体的健康指标结合起来,使其具有疾病风险早期干预的可操作性。不同地区、不同人群之间健康危险因素及危险程度存在着显著差异，及时获得各种差异的最新资料对于制定政策和方针尤为重要[20]。计算机软件是最常用的健康危险评价工具，需要收集目标人群的人口统计学资料、疾病流行病学资料、该地区社会经济发展资料、人文生活习惯、健康普查资料和病死率等资料，通过相关性分析，建立数学模型来开发。目前，我国上述资料缺乏系统、规范的采集和分析系统，因此在进行某些疾病的危险因素量化时仍然引用国外的数据资料，因此其参数和系数并不能完全反映我国人群的特点，完全套用会影响疾病预测的准确性[21]。这是我国开展健康管理服务的主要障碍。因此完善不同目标人群的CVD危险因素流行病学调查，细化不同危险级别的界定标准，制定出适合我国国民的健康危险因素评价工具，是有效建立和开展我国CVD健康管理模式的前提和基础。也是今后临床、保健和科研工作中亟待解决的问题。

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(2014-03-18收稿 2014-06-30修回)

(责任编辑 武建虎)

首都医学发展基金重点项目(2007-2039)； 武警总医院专项课题(2012036)

陈金宏，博士，副主任医师，E-mail：cjh007@126.com

100039北京，武警总医院：1. 医务部科训科, 2. 重症医学科； 3. 100089, 北京安贞医院心内科

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