田德禄教授治泻经验

2014-03-19冯文亮田亦非综述田德禄审校

武警医学 2014年9期

关键词：运化健脾脾胃

冯文亮，田亦非综述田德禄审校

综述

田德禄教授治泻经验

冯文亮1，田亦非2综述田德禄2审校

泄泻；脾胃病；治泻经验

田德禄，从事中医教、研、临床工作近50年，在中医内科，尤其在消化内科临床上形成了自己的学术观点和方法。在几十年的临床实践中，田德禄教授积累了丰富经验的泄泻治疗，疗效显著。现将其治疗泄泻的经验总结如下。

1 疾病认识

泄泻是一种常见的脾胃肠病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季较为多见。临床表现以大便次数增多,粪质溏薄或完谷不化,甚至泻出如水样为特征的病证。泄与泻在病情上有一定区别，粪出少而势缓，若漏泄之状者为泄；粪大出而势直无阻，若倾泻之状者为泻，然近代多泄、泻并称，统称为泄泻。关于这一病症，在《黄帝内经》中被称为是“泄”，如“濡泄”、“洞泄”、“飨泄”等，在汉唐时期多被称为是“下利”，直到唐宋后期才被称为是“泄泻”，直至今日[1]。

2 病因病机

田老师认为，泄泻的病因复杂，但主要有感受外邪，饮食所伤，情志失调及脏腑虚弱等。主要病机是脾虚湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司。此外，田老师特别指出了酒泄的病因及发病机制：酒，味甘、苦、辛、性温、有毒，入心、肝、肺、胃经，过量饮酒后,酒毒湿热内蕴，损伤肝脾，气血不和，痰浊内生，气血痰湿相互搏结，停留胃肠成饮，困遏阳气，脾胃运化失司，肠道分清泌浊、传导功能失司，发为泄泻。明代危亦林在《世医得效方》中认为，饮酒过度可损伤脾胃而引起“伤酒泄泻”病证[2]。同时，田老师还强调了精神因素致病原因。正如金元脾胃家李杲认为，情志郁而化火能资助心火，壮火食气，损伤脾胃，其谓“火盛则乘其土位”。田老师强调现代职场中人们工作生活精神压力大，胃肠功能紊乱，化生湿热，引起泄泻[3]，并认为泄泻主要病变部位在脾胃大肠，发病与肝、肾等脏器密切相关，主要责之于脾，《景岳全书·泄泻》“泄泻之本，无不由于脾胃”。脾主运化，脾伤则不能正常分清泌浊，而生水湿，下注大肠而成泄泻。同时与肝肾关系密切。肝主疏泄，肝旺乘脾，或土虚木乘；“肺与大肠相表里”、“肺通调水道主治节”说明肺与大肠在津液的输布中起着重要作用，输布失常可致泄泻。肾开窍于二阴司二便，肾阳不足，命门火衰，不能助脾化湿也可导致泄泻。《景岳全书·泄泻》“二便开合，皆肾脏之所主”。另外，泄泻日久，湿热久蕴而气阴已伤，是其常见病机特点，治疗比较棘手。利湿则伤阴，而养阴又会碍湿，值得深入研究组方用药。

3 辨治经验

3.1 水湿壅盛《素问·阴阳应象大论》曰“湿盛则濡泻”。湿邪是泄泻的主要病因。感受寒湿、暑湿、伤湿生冷则内生湿邪，下注大肠，影响大肠传导失司，发生泄泻。田老师在治疗湿邪所致的泄泻时，以利湿为主，结合寒邪、热邪等，多采用“化湿、分利、芳化、泄热”等多种治法。芳香化湿用藿香、佩兰，淡渗利湿用猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁、六一散“利小便而实大便”，正如经云“治湿不利小便，非其治也”。又云“在下者，引而竭之是也”[4]；清热之时注重顾护脾胃用柴胡、葛根、荷叶、荷梗等升清药，清热燥湿用黄连、黄芩、黄柏；舌红，苔黄厚腻者加砂仁、焦三仙。夏季，水泻多，多用新鲜车前草30 g煎水饮，或山楂粉10 g冲服，疗效很好。对寒湿泄泻者，用周氏回生丹效佳，是芳香化浊与少量逐水药同用之药。

3.2 肝气乘脾每因精神刺激，情志不和而反复发作，腹部胀痛，泻下溏薄，肠鸣且多矢气，胸胁满闷，嗳气频频，纳少，苔薄脉弦。肝主疏泄，调畅气机，恼怒伤肝，肝失疏泄，木横乘土，脾胃受制，运化失常，或忧思气结，脾运蹇滞，均致水谷不归正化，下趋肠道而为泻。临床上，久泻之人，脾胃已伤，一有怫郁，则肝脾失和，而引发或加重泄泻之势。正如《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时伤食，致脾伤胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。治宜抑木扶土，方用痛泻要方合香砂枳术丸化裁、逍遥散加减。其中痛泻要方抑肝扶脾，香砂枳术丸健脾行气。田老师认为腹痛而泻，泻后痛减是本方之适应证。肝主痛，脾主泻，肝旺克土，宜泻肝补土，调畅气机。方中白芍，性苦酸、微寒，归肝脾经，益血敛阴、柔肝止痛。白术性味苦、甘、温, 入脾、胃经。《本草从新》云：“白术，甘补脾，温和中，苦燥湿。本善补气，同补血药用，亦能补血。无汗能发，有汗能止。补脾则能进饮食，祛劳倦，止肌热，化癥癖。燥湿则能利小便，生津液，止泄泻……”。砂仁、木香、陈皮、枳壳醒脾和胃调畅气机，以利中焦运化；防风(风药) 为佐药，胜湿助白术以止泻，助芍药以柔肝止痛，也验证了中医“风能胜湿止泻，风药疏肝解郁行气止痛”的理论[5]。便前腹痛如绞者，加虫类药，缓急止痛。泻久者用酸收药，如五倍子、石榴皮、山楂等。

3.3 脾胃虚弱素体脾虚，或饮食劳倦伤及脾胃，运化失常，水湿下注肠中致大便稀溏，反复发作，夹见不消化食物，伴面色萎黄，肢倦乏力，脘腹不适，舌质淡，苔薄白，舌体偏胖大，脉细弱。观当今之社会，人们贪食肥甘厚味，辛辣炙煿，以酒为浆，易滋生痰湿，呆胃滞脾，脾胃运化失健，传导失司，升降失调，水谷停为湿滞而发生泄泻，且虚弱者同时兼有肝郁、痰湿、食滞等症。在治疗上，田老师主张健脾祛湿为主。处方常用参苓白术散，兼有脾阳不振者用温中汤或附子理中丸温补之。

3.4 寒热错杂此证多见于久泻者，当属正气已虚，伤食蕴热，脾弱胃强，上热下寒，寒热错杂之证。症见腹泻，中下腹疼痛明显，或绕脐痛，腹部喜温喜按，每日泄泻次数不多，或泻下清稀，泻后痛减，伴纳少神疲，体倦乏力，口干口苦，舌质淡体胖有齿痕，苔薄黄，脉细滑或弦细。治宜调和脾胃，寒热并用，用半夏泻心汤加减，辛开苦降，泄热散寒。也可用连理汤化裁。久泻不止或反复发作，正气耗伤。久病土虚木乘，肝木也伤者，用乌梅丸。一是收敛正气，复其统摄之权；二是病延过久，速以断下，收关门之功。田老师认为此法主要用于脾胃虚弱，寒热错杂，甚至虚实难分、寒热莫辨之反复泄泻者。治宜寒热并用，温清涩补，共奏止泻之功[6]。

3.5 脾肾阳虚素体脾肾阳虚，或阴邪内侵制约脾肾，或久病，或年老体弱阳气不足，脾肾阳虚，不能腐熟水谷，致使湿邪留住肠中，造成大便溏稀，完谷不化。临床特点为每于黎明前肠鸣腹痛便泻，故称五更泻或肾泻，泻下清稀，泻后即安，大便次数不多，常伴下肢及腹部畏寒，脉多沉细无力。田老师认为太阴病中焦虚寒，自利，口不渴，舌苔白腻，脉象沉缓而弱者宜用附子理中汤，以温中祛寒，补气健脾止泻。若病及少阴，下焦阳气衰微，脾肾阳虚，见下利清谷，口不渴，或五更泄泻伴腰酸肢冷，宜用四神丸温胃暖脾止泻。正如李中梓云：“久泻常属下元无火，治当温补脾肾、补火生土。”四神丸方中吴茱萸、五味子为治标之味，肉豆蔻、补骨脂为治本之品。阳虚重者加温补药，如干姜、肉桂、附子等，阴寒胜者加川椒、高良姜等散寒，泻重时加酸收或固涩药[7]。

4 治疗泄泻选方用药特点

4.1 茯苓、白术、薏苡仁健脾除湿止泻茯苓甘、淡、平，归心经、肺经、脾经、肾经。功善利水渗湿，健脾止泻，宁心安神。田老治泻用茯苓除湿而达到健脾，云苓皮祛湿之力更强，药性平和，利湿而不伤正气；白术味苦、甘、温，归脾、胃经。功专补气健脾、燥湿利水、止汗、安胎。《药性论》：主大风顽痹，多年气痢，心腹胀痛，破消宿食，开胃，去痰诞，除寒热，止下泄，主面光悦，驻颜去皯，治水肿胀满，止呕逆，腹内冷痛，吐泻不住，及胃气虚冷痢。《本草发挥》云：脾恶湿，甘先入脾。田老用白术之甘，以益脾逐水；薏苡仁甘、淡、凉，归脾胃肺经。功专健脾渗湿，除痹止泻，清热排脓。用于水肿、脾虚泄泻。《本草纲目》:“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃，土能胜水除湿，故泄泻用之”。田老治泻时多用炒薏苡仁，以增强化湿止泻之力[8]。

4.2 防风、白芷胜湿止泻防风辛甘性温，《汤液本草》言为足阳明胃足太阴脾二经之行经药，有“祛风胜湿、升清止泻”之功用。《素问·阴阳应象大论》云“清气在下，则生飧泻”，故吴鞠通取补中益气汤加防风以升阳止泻，孙一奎止泻取苍术防风汤升脾阳而止泻[9]；白芷味辛性温，入肺脾胃经，有“祛风燥湿”之功用，主治《别录》言其“燥湿升清，震动阳明之气，固治久泻之良剂”。《素问·阴阳应象大论》篇第五“湿胜则泻”，湿邪太过，困遏阳气，运化失司则为濡泻。田老师认为风属木，脾属土，风能胜湿，二药属风药，性味辛温，故可用其除湿止泻。二药皆入脾经，均有升阳止泻的作用，常用于治疗泄泻[10]。

4.3 石榴皮、五倍子涩肠止泻石榴皮性温味酸涩，无毒，《本草纲目》“酸涩，温，无毒”入大肠、肾经，《本药纲目》言其“止泻痢，治下血、脱肛、崩中带下”；五倍子《纲目》言其“酸咸平，无毒”，“治久痢，收脱肛、子肠坠下”。入肺、胃、大肠经。田老师认为此两味药属酸收之品，能止泻而减少大便次数，又能祛湿热之邪，具有双重治疗作用，故能止泻而不留邪。

4.4 三七、地榆、蒲黄治疗瘀血阻络之久泻三七粉性温，味甘微苦，归肝胃大肠经，有“止血散瘀”功用。《木楸月解》“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”；地榆性寒味苦酸，入肝、大肠经，有凉血止血，清热解毒之效果。《药性论》言其“止血痢蚀脓”。现代药理研究有止血作用。可使出血时间缩短，血管收缩；蒲黄，性味甘辛，凉。《本草经疏》：“入手少阴、太阳、太阴，足阳明、厥阴”。有凉血止血，活血消瘀之功。田老师认为，泄泻日久，久病入络，必有瘀血，血瘀肠络，经久不愈，辨证施治常选用行气活血化瘀之品[11]，如三七、地榆、蒲黄等，或方选血府逐瘀汤化裁，常能收效，待陈瘀得散，正气转苏，则改用益气健脾、培元固本之法善后。

5 验案

患者，女，40岁，2013-06-06初诊：腹泻多年。患者自幼紧张后腹泻，大便稀溏。近来腹泻加重，伴腹痛，大便日行5次，呈稀水样，脘腹作胀，肠鸣，痛则作泄，泻后痛缓。平素胸闷胁胀，面色少华，周身乏力，月经不调，舌淡红，苔薄黄，脉细滑。结肠镜提示正常。诊断：泄泻(肝脾不和，脾虚肝郁)。治法：抑肝扶脾。方药：柴胡10 g，炒白术12 g，炒白芍12 g，全当归12 g，陈皮10 g，防风10 g，焦三仙各10 g，猪茯苓各10 g，百合20 g，乌药10 g，石榴皮12 g，乌梅6 g，砂仁3 g，木香10 g，炒枳壳10 g。七剂，水煎温服。

2013-06-13，复诊：服上方后大便次数减少，日行1～2次，偏稀，偶见成形便，腹痛消失，乏力改善，舌淡红，苔薄黄，脉滑略沉。效果显著，布法同前，去柴胡、猪茯苓、当归、石榴皮、乌梅、砂仁、木香、炒枳壳。加薄荷6 g，青蒿10 g，丝瓜络10 g，灵芝20 g，制香附10 g。七剂，水煎温服。

中医认为，“泻责之脾，痛责之肝；脾责之虚，肝责之实，脾虚肝实，故令痛泻。”本例腹泻多年，久泻之体，本次泄泻加重，腹泻伴腹痛，泻后痛减，兼胸闷胁胀，面色少华，周身乏力，脉细滑，皆属肝郁气滞、肝气犯脾之证，肝郁脾虚之证。治当疏肝扶脾，兼以涩肠止泻。方用柴胡疏肝散百合乌药汤化裁。其中柴胡疏肝散疏肝解郁，抑木扶土；患者久泻多虚，百合、乌药益气补虚；石榴皮、乌梅涩肠治久痢；焦三仙、砂仁健脾助运化；猪茯苓淡渗利湿，以利小便，实大便。方药对症，泄泻遂止，诸症消失。

[1] 田德禄. 中医内科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2002: 210-217.

[2] 丁霞, 田德禄, 姚雪彪. 中医学对酒精性肝纤维化的认识[J]. 中华中医药杂志, 2006, 21(l): 50-53.

[3] 李晓林,田德禄. 田德禄治疗脾胃病学术思想及临床经验[J]. 中医杂志, 2011, 52(20): 1730-1731.

[4] 赵志付. 董建华治肠病十二法[J]. 中国医药学报, 1991, 6(8): 47-48.

[5] 史海霞, 康泽刚, 魏玮. 风药在泄泻治疗中的应用[J]. 中医杂志, 2013, 54(21): 1826-1828.

[6] 杨昆蓉, 禇贵保. 慢性泄泻的中医辨治[J]. 中国医药指南, 2012, 10(23): 283-284.

[7] 蔡云飞,蔡骏逸. 治泻九法临证应用举隅[J]. 环球中医药, 2011, 4(3): 219-220.

[8] 李晓林. 田德禄老师学术思想和临床经验的整理与总结及诊疗FD经验的临床研究[D]. 北京中医药大学, 2011.

[9] 周波. 孙一奎辨治泄泻的经验[J]. 四川中医, 2005, 23(7): 1-3.

[10] 刘绍能. 祛风药在脾胃病中的应用探讨[J]. 中国中医药信息杂志, 2012, 19(1): 93-94.

[11] 高尚社.国医大师颜德馨教授治疗泄泻马合案赏析[J].中国中医药现代远程教育，2011，9(15)：11-12.

(2014-03-15收稿 2014-05-25修回)