胶囊内镜对小肠憩室的诊断价值

许春梅 高云杰 薛寒冰 赵韫嘉 李晓波 戈之铮

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科(200127)

随着内镜技术的发展，胶囊内镜已成为不明原因消化道出血的主要检查手段之一，且具有较高的诊断阳性率[1-2]。小肠憩室是常见的消化道畸形，是小肠出血的主要病因之一，术前诊断困难[3-4]。目前关于胶囊内镜对小肠憩室的诊断敏感性尚存在争议[5-6]。本文对行胶囊内镜检查并经手术或双气囊小肠镜确诊的小肠憩室患者进行回顾性分析，旨在了解小肠憩室的临床特点，评价胶囊内镜对小肠憩室的诊断价值，从而提高对该病的认知以及诊断和处理水平。

对象与方法

一、研究对象

纳入2002年5月-2013年8月于上海交通大学医学院附属仁济医院行胶囊内镜检查并经手术或双气囊小肠镜确诊的小肠憩室患者。

二、研究方法

通过查阅医院内镜中心记载的胶囊内镜患者资料库和住院患者病史采集入组患者的临床资料，并在取得患者知情同意后，通过电话、门诊形式随访。所采集资料包括患者性别、年龄、病程、病变部位、临床表现、诊断情况、治疗方法和预后。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况

共33例患者纳入研究，其中男23例，女10例，男女比例2.3∶1，年龄8～86岁，平均(41.4±21.9)岁，其中<18岁8例，>60岁9例。患者病程1周～13年，平均(41.4±39.3)个月 ，其中>10年3例，5～10年6例，1～5年12例，<1年12例。

二、病变部位

33例患者中，小肠憩室位于十二指肠3例，2例单发，1例多发，其中1例伴活动性出血；位于空肠6例，4例单发，2例多发，其中1例合并溃疡，1例伴活动性出血；位于回肠24例，多数位于回肠中末段，23例单发，1例多发，其中9例为Meckel’s憩室，5例合并溃疡，2例伴活动性出血，2例合并狭窄(其中1例合并克罗恩病，1例狭窄处胶囊滞留，行小肠切除术取出，狭窄远端见一憩室)。

三、临床表现

3例十二指肠憩室患者均表现为反复黑便，其中 2例伴呕血，1例血压降至80/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴一过性意识丧失。6例空肠憩室患者中4例表现为反复黑便或便血，1例表现为贫血，1例表现为腹痛。24例回肠憩室患者中22例表现为反复黑便或便血，2例表现为腹痛，1例 伴腹泻。消化道出血的发生率为87.9%(29/33)，腹痛、腹泻的发生率为12.1%(4/33)。33例患者胶囊内镜检查前3个月内Hb为40～130 g/L，其中重度贫血5例，中度贫血19例，轻度贫血8例，正常1例，贫血发生率为97.0%(32/33)。

四、诊断情况

33例患者均行胶囊内镜检查，11例经手术确诊为小肠憩室，22例经双气囊小肠镜确诊为小肠憩室。11例经手术确诊的患者中，3例在胶囊内镜下诊断为憩室，其中2例为回肠憩室，1例为空肠憩室；22例经双气囊小肠镜确诊的患者中，2例在胶囊内镜下诊断为憩室，均为回肠憩室。以手术和双气囊小肠镜确诊为金标准，胶囊内镜对小肠憩室的诊断率仅为15.2%(5/33)。

五、治疗方法

11例行手术治疗的患者中，9例Meckel’s憩室行回肠部分切除吻合术，术后病理证实3例含有异位胃黏膜，且均在术中发现溃疡，其中1例伴活动性出血；1例含有异位胰腺组织；1例伴空肠间质瘤。1例空肠憩室行小肠肠段切除术，术中发现憩室顶端息肉形成。1例十二指肠憩室行憩室切除术，术中发现憩室内含有胆石。另22例患者接受止痛、补液、止血、纠正贫血等对症处理。

六、预后

以胶囊内镜检查后作为随访起点，以患者死亡作为随访终点。33例患者中3例失访，随访率为90.9%，随访时间3个月～9年。11例行手术治疗的患者中，10例术后未再发生出血、腹痛等并发症，仅1例行回肠憩室切除术者发生再出血，再出血后行结肠镜检查发现结肠多发血管畸形以及多发憩室，同时并发慢性肾炎，一般条件差，未再行手术治疗，予护肾、纠正贫血等对症处理。22例接受保守治疗的患者中，10例消化道出血患者未再出血，6例再次出现黑便或粪隐血阳性，住院行保守治疗；1例贫血患者治疗后粪隐血阳性，未见黑便，伴高血压、糖尿病，门诊行保守治疗；2例腹痛患者出院后腹痛仍多次发作，门诊行保守治疗；3例患者失访。

讨 论

小肠憩室可以分为先天性和获得性，前者多为Meckel’s憩室，后者可为十二指肠、空肠或回肠憩室。组织学上，先天性和获得性憩室的区别在于后者憩室壁无肌层[7]。小肠憩室的并发症主要为消化道出血、腹痛、发热、呕吐、腹泻、贫血等。

本组患者小肠憩室发病率男性高于女性，病程较长，平均41.4个月。回肠憩室发生率高于空肠和十二指肠，回肠憩室主要为Meckel’s憩室。临床表现中消化道出血发生率为87.9%，腹痛、腹泻发生率为12.1%，贫血发生率为97.0%，提示小肠憩室引发的消化道出血或腹痛、腹泻可引起贫血，前者直接由血容量减少所致，后者可能是由小肠吸收障碍所致。在临床诊治中，须重视小肠憩室的并发症，憩室出血严重者可导致休克。本组1例患者出现休克，文献中可见憩室出血未能及时诊治导致患者死亡的案例[8]。

行手术治疗的9例Meckel’s憩室中3例含有异位胃黏膜(33.3%)，与Méndez-García等[9]报道的约50%的Meckel’s憩室含异位胃黏膜有一定差异；1例含有异位胰腺组织(11.1%)。He等[10]的研究显示，5.4%的Meckel’s憩室患者同时存在异位胃黏膜和异位胰腺组织，然而本研究无两者合并存在的患者，可能是由研究样本量以及研究对象的种族差异所致。异位胃黏膜或胰腺组织在肠道中极易发生感染，且部分胃黏膜能分泌胃酸，是引起憩室溃疡和出血的常见原因[9]。本研究中3例合并异位胃黏膜的Meckel’s憩室患者在术中均发现溃疡，其中1例伴活动性出血。

随着双气囊小肠镜应用于小肠检查，内镜医师可经口和经肛对接完成全小肠检查，并确定小肠病灶的具体位置[4,11]。而胶囊内镜检查尽管具有安全、无创、耐受性好以及对小肠血管畸形、小肠溃疡、小肠肿瘤诊断率高等优点，但在小肠憩室检查中并无显著优势。本研究中胶囊内镜对小肠憩室的诊断率仅为15.2%，分析其原因可能为：①胶囊内镜检查时无法对肠腔充气，憩室未能撑开，闭合的憩室在胶囊内镜图像中很难辨别。②肠腔狭窄引起胶囊滞留，未能完成检查，而憩室位于狭窄远端。③胶囊内镜在肠腔中的运行由胃肠蠕动主导，运动过快时图像采集不足易引起漏诊，运动过慢时则因电池电量不足而无法完成全小肠检查。双气囊小肠镜在肠腔充气的情况下可使憩室撑开，并能反复、直接观察病灶部位，以减少漏诊率，且在诊断过程中能同时进行止血、定位等干预措施。He等[10]的研究中，双气囊小肠镜对小肠憩室的诊断率为84.6%，较胶囊内镜的诊断率显著提高。

综上所述，胶囊内镜诊断小肠憩室的敏感性低，对于高度怀疑小肠憩室的患者，不应作为首选检查手段。双气囊小肠镜对小肠憩室的诊断率高，且在诊断过程中可对病灶行干预措施，因此在小肠憩室的检查中可作为优先选择。对于出血量大或反复出血的患者，小肠憩室切除术是治疗的首选，术后再出血率降低。

1 Saurin JC, Delvaux M, Gaudin JL, et al. Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure digestive bleeding: blinded comparison with video push-enteroscopy[J]. Endoscopy, 2003, 35 (7): 576-584.

2 Neu B, Ell C, May A, et al. Capsule endoscopy versus standard tests in influencing management of obscure digestive bleeding: results from a German multicenter trial[J]. Am J Gastroenterol, 2005, 100 (8): 1736-1742.

3 Cunningham SC, Gannon CJ, Napolitano LM. Small-bowel diverticulosis[J]. Am J Surg, 2005, 190 (1): 37-38.

4 Yen HH, Chen YY, Yang CW, et al. The clinical significance of jejunal diverticular disease diagnosed by double-balloon enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding[J]. Dig Dis Sci, 2010, 55 (12): 3473-3478.

5 Desai SS, Alkhouri R, Baker SS. Identification of meckel diverticulum by capsule endoscopy[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2012, 54 (2): 161.

6 Shinozaki S, Yamamoto H, Ohnishi H, et al. Endoscopic observation of Meckel’s diverticulum by double balloon endoscopy: report of five cases[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2008, 23 (8 Pt 2): e308-e311.

7 Cirillo LC, Maurano A, Riccardi A, et al. Acquired diverticulosis of the small bowel[J]. Rays, 1986, 11 (3): 71-75.

8 Tan KK, Liu JZ, Ho CK. Emergency surgery for jejunal diverticulosis: our experience and review of literature[J]. ANZ J Surg, 2011, 81 (5): 358-361.

9 Méndez-García C, Suárez-Grau JM, Rubio-Chaves C, et al. Surgical pathology associated with Meckel’s diverticulum in a tertiary hospital: 12 year review[J]. Rev Esp Enferm Dig, 2011, 103 (5): 250-254.

10 He Q, Zhang YL, Xiao B, et al. Double-balloon enteroscopy for diagnosis of Meckel’s diverticulum: comparison with operative findings and capsule endoscopy[J]. Surgery, 2013, 153 (4): 549-554.

11 Chen TH, Chiu CT, Lin WP, et al. Application of double-balloon enteroscopy in jejunal diverticular bleeding[J]. World J Gastroenterol, 2010, 16 (44): 5616-5620.