临时性股静脉留置导管透析并发症的预防及护理

沈艳华，曹正江

临时性股静脉留置导管透析并发症的预防及护理

沈艳华，曹正江

股静脉留置导管透析；预防；护理

血管通路是血液透析关键环节之一，也是血液透析患者的生命线[1]。虽然动静脉内瘘是众多指南推荐的首选通路，但由于各种原因导致临时性中心静脉导管在临床仍具有较高的使用率[2]。其中，股静脉管腔较粗大，相对表浅，且周围无重要组织结构，不易发生危及生命的严重并发症，再加上手术操作简单，易于固定，成功率高，所以股静脉留置导管透析临床上使用较多，但与颈内静脉插管比较容易发生感染、血栓、血流量差、留置时间短等问题，且给患者带来诸多不便[3]。因此，股静脉插管只适用于卧床患者的短期透析或颈部无法建立临时性血管通路的患者。现将本科2011-06至2013-05临时性股静脉插管透析65例的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 65例中，男38例，女27例，年龄21～75岁，平均52岁。其中，原发病为慢性肾小球肾炎28例、糖尿病32例、多囊肾2例、系统性红斑狼疮性肾衰竭1例、急性肾衰竭2例。

1.2 方法 使用COVIDIEN MAHURKAR临时双腔导管，管长16 cm，动脉腔容量为1.1 ml，静脉腔容量为1.2 ml。采用seldinger技术行股静脉插管。

1.3 结果 65例股静脉插管均穿刺成功，无局部血肿及周围组织损伤。血流量>250 ml/min。导管留置时间最长120 d，最短3 d。65例拔管后伤口均愈合良好，并发症14例，占21.5%(表1)。

2 并发症的预防及护理

2.1 穿刺部位出血 穿刺部位出血是常见的并发症之一，多由于过度扩张皮肤或反复穿刺造成，此外，自身凝血功能障碍或对置管处过度牵拉也可能导致出血。局部压迫止血是有效而简便的方法，一般指压30 min，并嘱患者不能剧烈运动。透析过程中出血，可适当减少肝素用量或行无肝素透析，本科在透析中采用低分子肝素钙进行抗凝，首次透析结束后用枸橼酸钠封管，有效降低了出血风险。

2.2 感染 感染是留置导管的主要并发症。引起导管感染的因素很多，如导管留置时间、操作频率、血栓形成、插管部位，以及患者自身因素[4]。减少插管处皮肤感染及保持导管无菌，是保证双腔导管长期留置的首要条件，而减少股静脉留置导管感染的护理重在预防。(1)每次透析时护士应严格无菌操作，戴口罩、手套、置管处铺无菌巾。取下肝素帽，用碘伏消毒导管接口，再用注射器分别从动静脉腔中各抽吸2 ml血弃之，后连接管路开始透析。(2)透析结束后，用肝素盐水封管并消毒后盖上肝素帽，再用无菌纱布包裹导管并固定。另外，还应认真包扎穿刺部位，先用碘伏消毒穿刺处皮肤，直径大于8 cm，并清除局部血垢，再涂抹百多邦软膏消炎抗感染，后以无菌纱布覆盖并妥善固定。同时，注意观察局部皮肤有无红肿，按压时是否疼痛，有无脓性分泌物渗出等感染迹象。(3)透析过程中注意观察导管相关性感染的临床表现，一般会在透析1 h左右，会出现畏寒、全身颤抖，排除其他感染灶后应首先考虑留置导管内感染导致的菌血症。本科对导管内感染者，根据药敏试验结果，采用头孢噻肟钠稀释后混合肝素封管，效果较好，一般封管2次后感染症状消失。但本组有1例持续出现感染症状，抗生素封管效果不佳，即予以拔管，并将导管前端剪下做细菌培养，根据情况使用口服抗生素。

2.3 导管内血栓形成 肝素封管是防止导管血栓形成的重要环节[5]。透析结束后分别在动静脉腔内以脉冲式推注生理盐水15～20 ml冲洗管腔，再根据管腔的容量采用正压封管技术注入肝素盐水，消毒导管口后盖上肝素帽。透析前应注意判断导管是否通畅，如果不通畅可先调整导管位置并用20 ml注射器高压抽吸，若仍不通畅可用尿激酶稀释封管。对6例血栓形成者采用10万单位尿激酶加生理盐水稀释后按照所标注容量分别注入动静脉管腔，保留20～30 min后分别推注生理盐水0.3 ml，再保留20～30 min后重复上述操作，并继续保留20 min，后血栓溶解导管通畅，抽出管腔中尿激酶及残血后连接管路，透析时血流量均>250 ml/min。透析中应密切注意血流量及静脉压的变化，以便及时发现并处理问题。

2.4 导管血流不畅 置管术后即血流不畅，通常是导管尖端位置或血管壁与导管侧孔相贴造成“贴壁”，后期多是由于血栓形成、导管口纤维蛋白鞘形成、血管附壁血栓形成导致血管腔狭窄引起的[6]。本科对2例导管尖端贴壁者，首先采取调整导管位置的方法直至流出通畅；但随着使用时间的延长和患者的活动，导管位置也会发生不同程度改变，透析过程中会突然出现血流不畅或完全出血停止，有时触及导管会有明显震颤感，这时应立即对置管创口处的导管外延部和局部皮肤进行消毒，必要时停止血泵，小角度旋转导管或调整导管留置深度。旋转导管时应动作轻柔，切不可硬性旋转以防导管出现不可逆的打折。另有1例通过调整导管位置仍达不到满意血流量，血管造影证实狭窄，即更换更长的导管，使之越过狭窄部位，而后血流量>250 ml/min。当导管动脉端出现功能障碍而静脉端血流量充足时，可将两端对换使用，静脉导管作为引血，动脉导管作为回路。但这种方法可能使导管内血栓在泵压力下进入体内循环，同时也和动脉开口于侧壁型导管的使用原理相矛盾，其再循环率及透析充分性受到影响。如导管一侧堵塞而另一侧通畅，可将通畅一侧作为引血，另行建立周围静脉作为回路。

3 讨 论

临时性股静脉留置导管，是一种简便快速建立临时血管通路的技术，减轻了因反复穿刺而给患者带来的巨大痛苦，同时保护了血管，为造瘘提供了好的血管条件，也为内瘘成熟赢得了时间，并明显减少了患者的恐惧心理，增加了透析的依从性，保证其顺利度过透析诱导期。股静脉留置导管的维护主要依靠精心的护理及并发症的预防，需要切实做好护理工作，严格无菌操作，预防感染，准确无误封管，保持导管通畅，对延长导管留置时间、提高透析质量尤为重要。通过对本组65例临时性股静脉留置导管患者严格的精细化护理操作，不仅极大地避免了感染、堵管等并发症的发生，有效延长了留置导管的使用寿命，而且本着“精心是态度、精细是过程”的科学规范的护理操作理念，使护理更加贴近患者，从而进一步提高了透析质量。

[1] 文艳秋.实用血液净化护理培训教程[M].北京：人民卫生出版社，2010:54-60.

[2] 杨晓梅,王 革.血液透析中心培训手册[M].北京：人民卫生出版社，2010：65-96.

[3] 王玉柱,于仲元, 朱 军,等.股静脉与颈内静脉留置双腔导管在血液透析中的应用[J]. 中国血液净化，2002，1(2):39-41.

[4] 王笑云.慢性血管通路选择和并发症防治[J].中国血液净化，2006,5(4):216-219.

[5] 王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2008:10-13.

[6] 王世相, 管德林.血液透析患者血管通路的合理建立和使用 [J]. 中国血液净化，2003，2(8):414-416.

(2014-07-05收稿 2014-08-12修回)

(责任编辑 武建虎)

沈艳华，本科学历，护师，E-mail:449683687@qq.com

610041，武警四川总队成都医院血透室

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