基层医院病案室管理的实践与思考

鞠春宏

（张掖医学高等专科学校，甘肃 张掖 734000）

随着现代医学的快速发展，医院病案室作为医院建设的一部分，越来越受到社会各领域的重视。目前，不少基层医院（特指县、乡级医院）因缺少管理人员、管理不规范或没有符合条件的病案室，导致病案资料乱扔乱放，有的与其他资料捆在一起束之高阁，有的甚至因无专人管理而损坏、丢失。随着医疗水平的提高和医院规模的扩大，怎样安全妥善地管理这些越来越多的病案资料成为医院管理人员亟待解决的问题之一。

1 存在的问题

1.1 管理机制不健全

（1）缺乏规范的出院病历归档制度。病案室管理人员应在患者出院第3天，按规定及时回收病案，实行双签字制度，完善相关手续，特别要注意检查病案是否完整、准确，然后编号存档。如果没有完善的出院病案管理制度，就无法保证病案回收的规范性和病案的完整性。

（2）缺乏相关的管理制度。病案室规章制度不健全，病案保管、借阅、复印制度不完善，致使医生借阅病案时不按规定办理借阅手续，借出后不按期归还；需要调用病案时，未经医务科签字同意就摘录病史或复印。

（3）缺乏激励机制。由于奖罚制度不健全，工作干好干坏都一样，不仅使管理人员的工作积极性下降，还容易导致其懈怠和失职。病案室管理人员因职责不明确，往往责任意识淡薄，认为病案的质量和利用价值与自己关系不大，对不合格病案常采取不干预态度，病案不能及时归档也无人过问，病案回收后常随意堆放在一起，无人检查、装订。

（4）病案未能按期分类保存。按《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定：门诊病案保存期限为15年，死亡病案保存期限为20年，住院病案保存期限为30年，普通病案、死亡病案、特殊病案要分类归档入库。但在具体执行过程中，病案室管理人员常常无视规定，致使病案保存期未满就发生丢失、缺损等现象。

1.2 管理人员不足，工作水平低

随着医院规模的不断扩大和病案数量的成倍增加，近年来病案管理不规范的弊端越来越明显。主要表现为病案无专人管理，谁有时间谁做，多数工作人员是兼职或改行过来的，还有些医院把不适合做临床工作、不适合上夜班或老弱病残人员安置在病案室，有的连日常的整理、查询工作都难以胜任。由于病案室管理人员业务水平低，即使病案出现漏填部分或首页姓名与检验单不符等情况都无人发现。病案室管理人员少、流动性大、专业人才缺乏，给病案管理带来了一定的困难，一些有价值的信息因无人统计分析，未能总结归类而被忽视。

1.3 管理空间小，没有独立的科室

基层病案室大多利用闲置房屋、库房办公，工作环境和条件较差，储存空间狭小，不通风、不防潮，有的病案与其他物品堆放在一起，极易缺损丢失，无法保证病案的完整性，难以进行有效查询和利用，严重影响了病案管理质量。

1.4 病案管理手段单一落后

由于缺乏现代化管理理念和有效的监管措施，现在许多基层医院病案管理手段单一落后。有些病案收集回来就直接堆放在一起，无人检查，不装订分类，更谈不上分项目编码；有的病案虽进行了简单的装订整理，但还处于传统的手工操作层面，难以适应医院信息化发展的需要。有些医院尽管给病案室配置了电脑及相关软件，但因无人会操作而闲置，造成了不应有的浪费。

2 对策

2.1 健全机制，完善各项规章制度

健全完善规章制度是实现病案室规范化管理的必要条件。医院应成立由主管领导、各科室负责人及有关人员组成的病案管理委员会，在分管院长领导下，全面负责医院病案资料的管理工作。一是建立奖罚制度，定期对存档病案的管理质量进行检查评比，将评比结果在全院进行公示，并与奖金、考核、晋升挂钩。对损毁、遗失病案者要给予经济处罚，并设法补回病案，确保病案管理有章可循、规范有序。二是完善、细化相关的管理制度与职责，如出院病案归档制度，病案室工作制度，病案管理制度，病案回收、借阅、复印制度，病案管理人员职责等，切实做到制度有效，责任到人。三是病案室要负责全院病案的收集、整理和保管工作，认真记录每一份病案的流动过程和去向，严格履行签字手续，使每一份病案与每一位经手人相对应，做到环环相扣、层层把关，确保病案的准确性和完整性。四是临床医生借阅病案时，不得擅自取走病案，必须办理借阅手续，按时归还；借阅期间不得随意更换、涂改；复印病案时要认真核实身份证及有效证明，保护好患者隐私，做到病案零丢失。五是落实责任追究制度，对违反相关制度规定造成损失的，要追究借阅人的责任。六是对新来院的医生、进修医生要进行上岗培训，使他们在平时工作中自觉对照《住院病案质量评价标准》，真实、准确、及时、完整地书写病案，在实践中不断提高病案书写质量。医院通过这些细节管理，逐步建立病案质控机制，形成病案室管理的良性循环体系，可有效加强病案资料的质量监控。

2.2 设置病案室专职人员编制，提高病案室管理人员的业务能力

医院应按照每100张病床3人，每增加100张病床增加一名病案室管理人员的标准，挑选具有一定医学基础、懂计算机操作和具备病案管理经验的综合型人员从事病案管理工作，以提高对病案资料的管理水平和病案资料的利用效率。鉴于基层医院病案室管理人员缺乏相应的岗位培训机会，医院应定期组织病案室管理人员参加业务学习和岗位技能培训，请专家开办专题讲座。同时，要建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度，选派基础好、素质高的病案管理人员参加专门培训，使其熟练掌握病案的疾病分类编码、手术编码和病案管理知识。医院应提高法制意识和对病案重要性的认识，树立为患者、医院及社会服务的意识，提高病案管理人员的素质和病案管理能力，以适应新形势下病案管理的需要。

2.3 建立专门的病案室，配备专用库房

病案为临床、教学、科研提供信息数据，不仅是重要的医学文献，同时还是保护患者和医护人员合法权益的法律文件。为提高服务水平和管理层次，医院必须建立规范的病案室，负责全院病案的收集、整理和保管工作。主管部门应根据医院的床位编制设定病案室库房面积，保持病案室自然通风，避免阳光直接照射，防火、防潮、防霉变，创造必要的办公条件，配备工作台、病案架、病案消毒设施、复印机等相应的办公设备，如条件允许，可购置计算机、多媒体设备等。目前，随着公民法律意识的增强，基层医院病案的使用率随之增高，无形中对病案的管理和利用有了更高的要求。为了更好地为医患双方提供服务，建立标准化的病案室将是医院发展的必然趋势。为保证病案内容的完整、真实，医院应成立由专人负责的专门病案室，为医院的长远发展打好基础。

2.4 采用多种手段，改进病案管理方式

病案管理应有一套完整规范的方法，并逐步向现代化管理迈进。要注重对日常工作的督促指导，聘请高资历的医疗护理专家，定期对病案管理工作进行检查，对有问题的环节及时提出整改措施和意见，特别要加强对病案质量的审查，确保病案资料的完整性、公正性。随着医疗水平的提高和高科技的发展，病案管理也从单一的纸质型向计算机、光盘储存和缩微技术转变，一方面可以提高工作效率，另一方面能保证病案的完整性并延长其寿命，应充分发挥高科技在病案现代化管理中的作用。医院急需改变病案室管理观念和模式，即从以往传统的终末环节质量控制转变为病案管理的全面质量控制，将病案的管理质量、书写质量和病案的开发利用等作为病案管理工作的重点发展方向，以适应新形势下医院病案室管理的要求。