Wormald术式联合引流管置入治疗复发性额窦病变疗效分析

张旭东,李 楠,姚书霞,王晓玲

Wormald术式联合引流管置入治疗复发性额窦病变疗效分析

张旭东,李 楠,姚书霞,王晓玲

目的探讨Wormald术式联合额窦开口引流管置入治疗复发性额窦病变的疗效。方法复发性额窦病变合并其他鼻窦疾病患者共64例，101侧。经患者知情同意分为治疗组(A组)及对照组(B组)，比较两组疗效。A组32例(51侧)应用Wormald术式联合引流管置入，B组32例(50侧)行额窦开放术,术前鼻窦CT尤其是矢状位重建明确病变范围、来源及其与重要结构的毗邻关系。结果所有患者术后均随访6个月以上, A组治愈42侧，好转7侧，无效2侧，治愈率为82%;B组治愈35侧，好转8侧，无效7侧，治愈率为70%。两组治愈率差异有统计学意义(P<0．05)。结论Wormald术式联合额窦开口引流管置入治疗复发性额窦病变疗效确切。

复发性；额窦病变；Wormald术式; 引流管置入

内镜下手术治疗已成为目前解决鼻及鼻窦疾病的主要手段，但仍存在许多患者治疗效果不佳、术后复发的问题，尤以慢性额窦炎的复发率最高[1]。额窦病变的复发往往由于额鼻峡的狭窄或再阻塞造成[2]，加之额窦解剖及其引流结构的复杂性，这类复发性额窦病变患者二次手术往往存在较高的风险，成为鼻内镜手术的难点。2008-04月至2012-06，笔者应用 Wormald术式[3]联合额窦开口引流管置入治疗复发性额窦炎，取得满意效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取复发性额窦病变合并其他鼻窦疾病患者共64例，101侧。其中男48例，90侧，女16 例，11侧，年龄33～72岁, 平均45.28 岁，首次鼻内镜时间3～4年，平均3.20年。其中额窦炎11例，19侧；额窦囊肿4例，4侧；伴其他鼻窦炎49例，78侧。患者以首次术后头痛无改善，浓涕，额窦区压痛为主要症状，并在我科进行二次鼻内镜手术并坚持随访6～12个月。经患者知情同意分为两组，A组行Wormald术式联合引流管置入，32例 (51侧)； B组行单纯鼻内镜下额窦开放术，32例(50侧)。两组患者手术适应证相同，年龄、性别和慢性鼻窦炎分型具有可比性。所有患者二次鼻内镜术前均进行鼻内窥镜、CT影像检查并进行额窦及引流结构三维重建，了解钩突附着及其头端残留情况、额窦区气房、鼻丘气房、额窦内口直径等。

1.2 手术方法 患者仰卧，采用全麻下手术，控制性降压。A组：采用Wormald术式联合引流管置入。首先处理其他鼻窦病变再处理额窦病变。反复收缩鼻腔，辨认各窦口开放引流情况，清理中鼻道术区分泌物、粘连带、肉芽组织、息肉及未开房的筛房等。清理并切除钩突上端，在中鼻甲与鼻腔外侧壁交叉的“腋窝”外侧方，切开黏膜，作一蒂部在内上的黏膜瓣，翻起并注意保护黏膜瓣，暴露鼻丘气房前壁，用动力系统磨钻打开前壁，进入气房后继续向上磨除越过鼻丘，切除高度10～12 mm，磨除部分额骨鼻突，暴露前壁。磨除鼻丘气房上壁、后壁及额周气房，使额窦底壁及额隐窝的前壁充分开放，咬切钳切除中鼻甲附着处与鼻中隔之间的额窦底壁，暴露额窦内侧壁，如此即可充分暴露额窦口。额窦口开放最少以大于5 mm吸引管顺利通过为度，观察额窦口周围病变并清除之，清除额窦囊肿囊壁。在处理额窦口周围病变时，注意保护周围黏膜，尽量只对额窦口前壁或内侧前部区域处理，绝对避免对额窦口周围黏膜造成环形损伤。吸引器吸除窦腔内分泌物，再用温生理盐水及地塞米松混合液反复冲洗窦腔。治疗组选取已制备的硅胶引流管，根据额窦口大小选择适合管径(管径大于5 mm),松紧适度，以起到扩张、塑行额窦口之目的，经额窦口置入引流管，置入长度以无明显阻力为度。固定引流管外口，应用无创线缝合固定引流管外口于中鼻甲前段黏膜。复位黏膜瓣，应用可吸收填塞材料固定。硅胶引流管置入时间最长为6个月，拔管标准为开放额窦口周围黏膜完全上皮化及局部无肉芽等。

B组：同A组首先处理其他鼻窦病变再处理额窦病变。反复收缩鼻腔，辨认各窦口开放引流情况，清理中鼻道术区分泌物、肉芽组织、息肉及未开房的筛房等。处理额窦病变：清除额窦口和额隐窝处息肉样变黏膜和息肉，检查钩突头端残存并处理之，检查有无尚未开放的阻塞气房并开放之。清理病变彻底后，可降解海绵填塞止血，常规复诊换药。

1.3 术后综合治疗 常规应用抗生素类药物，鼻腔使用类固醇激素，鼻腔冲洗和清理，分别于术后2周、4周、8周、12周、24周内镜下随访，早期清理术腔的纤维凝血块和分泌物，保持鼻腔通气和引流，后期清除囊泡和息肉，防止粘连，尽量减少再损伤。

1.4 术后疗效评定方法 术后6个月复查。治愈：症状消失，鼻内镜检查额窦口周围无分泌物、肉芽、粘连，窦口直径大于4 mm,引流通畅，鼻窦CT影像额窦及引流结构三维重建提示正常。好转：症状基本消失，鼻内镜检查额窦口周围少量分泌物，但无肉芽、粘连，窦口直径2～4 mm,引流基本通畅，鼻窦CT影像额窦及引流结构三维重建提示额窦黏膜增厚。无效：症状改善不明显，鼻内镜检查额窦口周围分泌物、肉芽、粘连，窦口直径小于2 mm,引流基本通畅，鼻窦CT影像额窦及引流结构三维重建提示额窦炎性反应明显。

1.5 统计学处理 应用统计软件SPSS 17.0，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后随访6个月，A组治愈42侧，好转7侧，无效2侧，治愈率为82%;B组治愈35侧，好转8侧，无效7侧，治愈率为70%。两组患者的治愈率差异有统计学意义(P<0．05)。

3 讨 论

鼻内镜技术虽已广泛应用，但额窦区域的手术，尤其是复发性额窦疾病的处理，仍面临诸多困难与问题。额窦作为整个鼻窦气化最丰富的窦腔，有着其自身特殊的引流结构，引流结构周围分布着各类气房，而这些气房又存在诸多变异[4-6]。以往钩突头端附着处常被作为术中额窦开口的参考标志，而钩突的形态变异较大，钩突头端的处理直接影响前筛的开放及前筛顶内标志额突辨识等。如处理经验不足往往易将额隐窝与前筛窦气房混淆，把前筛气房当成是额隐窝毗邻结构的鼻丘或筛泡，手术非但不能很好地处理好额隐窝，反而容易造成颅底损伤。这些气房处理不当将造成额隐窝或额窦口黏膜病变不能完全清除、瘢痕形成等，致使额窦引流不畅不能有效解决，额窦的黏膜纤毛引流系统不能恢复，造成引流结构再阻塞或加重，导致额窦病变复发。所以额窦引流结构的恢复与重建无疑是处理复发性额窦病变的关键。

近年来国内外学者对复发性额窦疾病的再手术进行了许多研究与探讨，鼻外进路联合鼻内镜下进行再手术，患者往往不愿接受；而额窦骨成形技术，由于额窦口周围结构的复杂性，加之复发性病例术区往往由于首次手术致使局部解剖结构及标志破坏，不易分辨，又需要在角度镜下完成操作，所以对术者要求较高[7-9]。以澳大利亚Wormald[10,11]为代表的学者提出经鼻内镜下鼻丘径路治疗慢性额窦炎手术的理论并实施, 鼻丘对额隐窝的形态影响极大，它由额突的骨性突起气化而成，常从额隐窝导致额窦引流不畅。从解剖结构看鼻丘气房标志着前筛房的最前界，额隐窝为其后界，后外侧则与纸样板相连，钩突形成其下内界。其周围结构包括上颌骨额突、额窦、鼻骨、泪骨等，鼻丘气房位置恒定，是合适的额窦手术标志[8]。其理论核心有两点:(1)额隐窝前壁由鼻丘构成;(2)鼻丘气房在高分辨率CT上的出现率接近100%。 笔者应用Wormald术式联合额窦口引流管置入治疗复发性额窦病变，发现其损伤小、治愈率高。研究显示二次手术的患者，首次术后往往已经造成额窦口周围黏膜的损伤，局部解剖标志破坏，由于鼻丘气房的恒定性，通过鼻丘入路进行额窦开放，恢复与重建额窦引流结构更安全、确切。对于内镜技术经验不足的操作者而言，0°镜下操作很易掌握，而在30°、70°等角度镜下进行操作常常无法顺利完成。笔者体会该术式在0°镜下可以完成，0°镜下解剖结构辨认相对简单，通过切除鼻丘气房，很容易暴露额隐窝、额窦口，术区基本暴露完整，大大减少了术者的操作难度。而对于内镜技术经验丰富的操作者，应用30°、70°等角度镜操作则更为合适，不仅可尽量缩小术区创面，更好保护额窦原有引流结构，还有助于对远端病变组织的彻底清理。复发性患者再手术，置放合适的引流管是必要的，因为患者反复手术、换药、冲洗等，额隐窝周围黏膜往往水肿，单纯开放往往因后续的黏膜增生造成再狭窄，导致手术失败。硅胶管的置放既可塑型额窦引流结构，扩大窦口，避免增生，还可通过引流管冲洗窦腔，促进窦腔黏膜炎性反应尽快消退，加速窦腔黏膜功能恢复。笔者体会如术后窦口直径保持在2 mm以上就不会影响引流。在引流管置入前，额窦口开放要确切、充分，并非越大越好，必须以保护好额窦口周围的黏膜为前提。放置引流管应该顺势缓慢而进，不能强行用力，置入的管径应因人而异。管径太小则一旦术后早期黏膜水肿消退，就起不到压迫塑型作用，也容易脱落；管径过大则不仅置放困难，更重要的是在置放时容易造成通道内的黏膜损伤，局部肉芽形成，影响疗效。置管时间以6个月为限度，过长易诱发局部肉芽形成，随访中应严密观察引流管周围有无肉芽形成等，做到及时发现，及时处理。笔者观察硅胶管置入后7侧(13.72%)患者引流管口周围出现少量肉芽组织，给予及时换药，清除肉芽处理，定期观察，塑型重建后的额窦引流管基本不影响引流。2侧(3.92%)患者肉芽组织较多，局部瘢痕增生明显，引流管狭窄，考虑可能是术中额窦口周围的黏膜损伤缺损较重，致使局部瘢痕化，造成引流管狭窄，影响手术效果。

患者单纯进行局部的病变清理、额窦口开放，而不进行置入，常造成疗效不佳，甚至手术失败。一般的复发性患者往往存在额隐窝周围局部黏膜增生、粘连、瘢痕化，结构相对狭小，即使病变完全清除，手术造成的黏膜损伤及局部组织水肿影响已开放的额窦口引流，造成窦内分泌物聚集，窦内炎性反应消退缓慢、困难，患者术后早期头痛症状反而加重，继之出现额隐窝周围组织的再粘连，进而堵塞额窦口，造成手术失败[12]。

综上所述，Wormald术式联合额窦开口引流管置入治疗复发性额窦病变，疗效确切 ，其治愈率明显高于单纯鼻内镜下额窦开放术组，为复发性额窦病变的外科治疗开辟了新途径。

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(2014-01-22收稿 2014-04-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

Wormaldwithsurgicaldrainagetubeimplantedtotreatrecurrentfrontallesions:analysisofefficacy

ZHANG Xudong，LI Nan， YAO Shuxia， and WANG Xiaoling. ENT Department of Henan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Zhengzhou 450052,China

ObjectiveTo study the clinical therapeutic efficacy of Wormald with drainage tube for chronic frontal lesion.MethodsPatients were divided into group A (treatment group) and group B(control group). Wormald with drainage tube was used in 32 patients in group A whereas，frontal sinustomy was used in 32 patients in group B. Sinus CT reconstruction was necessary before operation.ResultsFollow-up for 6 months showed that 42 sides(82% )were cured, 7 sides improved and 2 sides failed in group A whereas 35 sides(70% )were cured, 8 sides improved and 7 sides failed in group B. There was statistically significant difference between the two groups.ConclusionsModified Wormald with drainage tube for the chronic frontal lesion has significant effect.

recurrent; frontal lesion; Wormald; surgical drainage tube

张旭东，硕士，主任医师，E-mail:zhang6970677@163.com

450052郑州,武警河南总队医院耳鼻咽喉-头颈外科

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