加味四逆泻心汤对胃癌根治术后患者的疗效观察

张君儒，姚 玮

1.河北省黄骅市人民医院消化内科，河北 黄骅 061100;2.河北省沧州中西医结合医院

胃癌是严重危害人类健康的常见肿瘤。胃癌发病率高，尽管采用多学科协作治疗模式取得了一定的治疗效果，但仍有40%～80%患者术后不能幸免于复发和转移，术后肿瘤仍是导致患者死亡的主要原因[1]，探讨加味四逆泻心汤预防胃癌根治术后复发转移取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取河北省黄骅市人民医院2009年1月－2012年1月收治的参照《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[2]诊断为胃癌，行胃癌根治术后患者。并参照国家卫生部及药监局颁布的《中药新药临床研究指导原则》[3]辨证为肝胃不和，兼有郁血痰患者入选。排除胃癌术前经临床及影像学检查均被排除远处转移;胃癌根治术后成功，扩大手术及姑息性手术未发现远处转移及复发;胃癌根治术后成功，但中医辨证不符合肝胃不和，兼有郁血痰症;有明显兼夹证候或(和)合并症者;排除转移性胃癌、胃溃疡、萎缩性胃炎、消化道出血、肝癌等其他消化性疾病;妊娠或哺乳妇女，过敏体质及对多种药物过敏者。

1.2 分组 52例患者随机分为处理组和对照组。处理组26例，男16例，女10例，年龄36～78岁，平均年龄(59.6±11.2)岁;对照组26例，男15 例，女11例，年龄34～75岁，平均年龄(57.2±13.4)岁。病理分期:处理组Ⅰ期1例，Ⅱ期9例，Ⅲ期11例，Ⅳ期3例，分期不详2例;对照组分别为1例、7例、12例、4例、2例;病理组织学类型:处理组中-高分化腺癌9例，低分化腺癌5例，黏液腺癌7例，印戒细胞癌1例，未分化腺癌2例，混合型2例;对照组分别为10例、6例、6例、2例、1例和1例。两组性别、年龄、病理类型比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 化疗:所有患者术后FOLFOX4方案治疗:奥沙利铂 (L-OHP)85 mg/m2静脉滴注，化疗第1天;亚叶酸钙(CF)200 mg/m2静脉滴注，化疗第1～2天;5-氟尿嘧啶 (5-FU)400 mg/m2静脉滴注，第1～5天。每2周重复，4周为1个周期，至少连用2个周期。

1.3.2 处理组:在化疗基础上服加味四逆泻心汤水煎剂。主药物组成:柴胡9 g、白芍12 g、枳实12 g、半夏10 g、干姜 12 g、黄芩 12 g、黄连 5 g、党参 12 g、炙甘草12 g、大枣8 g。酌情加味。上诸药加水煎服。处理组自术后第3周恢复正常饮食时开始服用，每日1剂水煎服，共20付，休息2周后隔日1付再服20付;术后第2年服20付;术后第3年服20付。有不良反应则停药3 d后再服。服药总量不足10付者排除。期间复查辨证施治，主药不变。

1.3.3 血浆指标检测:两组每例均于清晨6:00抽取空腹静脉血;检测癌胚抗原及血管内皮生长因子。术前、术后、随访时检测，记录数据。

1.3.4 复发转移的诊断:患者术后再次出现消化道不适，如上腹部饱胀、纳差等，夜间尤甚，伴或不伴有消化道梗阻、黄疸、呕血等，胃镜、超声、CT或MRI及病理检查诊断复发转移。

1.3.5 随访方法:术后患者每3个月随访1次，2年后改为每年随访1次，随访时间为3年，每3～6个月检测肿瘤标志物、体检、胃镜、胸片、腹部CT。监测是否存在复发转移，记录:① 半年、1年、2年、3年生存率;② 半年、1年、2年、3年复发转移率。

1.4 统计学分析 采用寿命表法统计生存率，采用SPSS 13.0统计软件处理，生存率和复发转移率用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 处理组与对照组累计生存率比较 处理组25例患者及对照组24例患者进入统计学分析。处理组2年累计生存率(72.00%，18/25)及 3年累计生存率 (60.00%，15/25)高于对照组[2 年为 54.17%(13/24);3年为41.67%(10/24)]，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。处理组半年累计生存率(96.00%，24/25)及1 年累计生存率(88.00%，22/25)与对照组[半年为95.83%(23/24);1年为79.17%(19/24)]比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 随访结果 随访时间为2～4年，平均为3.2年，中药治疗时间平均为 23.2个月，平均化疗4.5个周期。处理组1例患者1年后拒服用中药被排除，对照组患者失访1例，1例患者半年、突发心肌梗死亡。

2.3 处理组与对照组复发转移比较 处理组残胃复发5例，肝肺脏器转移3例，淋巴结转移9例，对照组残胃复发8例，肝肺脏器转移7例，淋巴结转移12例;处理组1年累计复发转移率(20.00%，5/25)、2年累计复发转移率(40.00%，10/25)、3年累计复发转移率(48.00%，12/25)均低于对照组[1 年为 29.17%(7/24);2 年为62.50%(15/24);3 年为 75.00%(18/24)]，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

胃癌属中医反胃、噎嗝、胃脘痛、瘕、积聚等病证范畴。近年来发病率较高，Shirraishi等[4]随访了Oita医科大学524例胃癌术后患者，发现75%的胃癌复发、转移死亡在术后2年内，仅6%在术后5年。

中医认为胃癌是由于肝胃不和，气郁血逆，脾运失常，湿痰凝聚，瘀热内蓄成毒，结于胃腑而成癌肿。胃癌术后脾胃虚弱是本，寒热互结是复发的关键，木郁阻络是重要病机。加味四逆泻心汤是以四逆汤和半夏泻心汤合方组成，疏肝健脾，寒热并用，补泻兼施，行气活络，平调阴阳，清热除湿，开气泄浊，降泻宣通。治疗邪热与寒、痰、湿互结中焦，胃气壅滞，升降失调。大量临床试验表明四逆泻心汤治疗消化性溃疡[5]、萎缩性胃炎、非溃疡性消化不良[6]、胃黏膜异常增生效果显著。在动物实验研究中四逆泻心汤可以保护胃黏膜，提高免疫力，抑制炎症[7-8]，降低 p53 基因表达[9]，降低 bcl-2基因蛋白表达[10]，抑制细胞高增殖状态，促进恶性细胞及时凋亡，调节细胞增殖及凋亡[9-11]的平衡，p16基因蛋白具有多种抑制肿瘤的作用，实验表明加味四逆泻心汤可增加p16基因蛋白的表达[10]。加味四逆泻心汤合并化疗在预防胃癌根治术后患者复发转移及生存率方面的研究鲜为报道。研究显示本方剂配合化疗治疗胃癌根治术后患者，其1、2、3年生存率优于仅用化疗的对照组，其中2、3年累计生存率两组间差异有统计学意义(P＜0.05)，提示采用加味四逆泻心汤的中西医结合治疗方法可显著提高胃癌术后患者的生存率，对照组1、2、3年的累计复发转移率显著下降，进而揭示其生存率的提高主要是由于预防了胃癌根治术后的复发转移。

因此，四逆泻心汤合并化疗可降低胃癌根治术后复发转移率，提高生存率。但本研究临床试验样本数小，四逆泻心汤治疗胃癌复发的机制尚须进一步明确，随访时间较短，有待于进一步研究。

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